地表排水沟检验批质量验收记录表
02011601□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及编号 施工质量验收标准的规定 1 砌体原材料的品种、规格、质量 主控项目 2 土工合成材料品种、规格、质量 3 地表排水设施平面位置与纵坡 4 排水沟开挖断面、沟底地基质量 5 砂浆强度等级 1 铺砌背后及顶部与地面之间填塞 设置范围 沟底高程 一般项目 第19.1.3条 第4.12.4条 第19.1.5条 第19.1.6条 第18.3.5条 第19.1. ±200 土 质：±20 石 质：±30 铺砌沟：±20 沟底坡度 5%设计坡度 土 质：15 沟底平整度 石 质：30 铺砌沟：15 宽度 深度 铺砌厚度 +50 -20 +100 -30 -10%设计厚度 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 专职质量检查员 年 月 日 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 排水沟允许偏差（）mm
