麻醉医师资格分级授权申请表
姓名 最高学历 现有职称 资格证号 性别 毕业院校 现有职称取得时间 现职称完成的麻醉例数 例 年龄 □低年资住院医师 □高年资住院医师 □低年资主治医师 □高年资主治医师 申请权限 □低年资副主任医师 □高年资副主任医师 （√） □主任医师 ASA分级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □能 □否 能否开展特殊手术麻醉和操作 麻醉医师资格分级授权管理小组意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日 医院上级主管部门意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日 备注
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