健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 一 般 状 况 腰 围 老年人健康状态自我评估＊ ℃ 次/分钟 cm cm □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ □ □ □ 老年人生活自理 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 能力自我评估* 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理(≥19分） 老年人 老年人 1粗筛阴性 1粗筛阴性 锻炼频率 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 岁 戒烟年龄 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查,总分 情感状态* 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查，总分 □ 年 每次锻炼时间 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ □ 岁 开始吸烟年龄 生 活 方 式 饮酒情况 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ □ □ 开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 岁 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 1无 2有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □ 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 □ 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 □ 化学物质 防护措施1无 2有 □ 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙） 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法完成其中任何一个动作 眼 底* 1正常 2异常 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸:1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 查 体 □ 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块:1无 2有 □ 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音:1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科＊ 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他＊ 血常规＊ 血红蛋白_________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 ___ 其他____________________________________ 空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L 1正常 2异常 99□ □ □ □ □ 辅 助 检 查 血糖* 心电图＊ 尿常规* □ 尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL 大便潜血＊ 1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* ％ 乙型肝炎 表面抗原＊ 肝功能* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂＊ 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超＊ 1正常 2异常 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 宫颈涂片* 1正常 2异常 其 他＊ 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识＊ 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存 主要 健康 问题 眼部疾病 心脏疾病 血管疾病 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6其他 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ □ □ 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 接种日期 用量 原 因 原 因 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号 药物名称 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3 异常4 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 健 康 指 导 4防骨质疏松 5防跌倒措施 6防意外伤害 7自救 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 下次体检： 年 月 日 6建议接种疫苗 □/□/□/□/□/□/□/□ 7其他 老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 被评估人: 评估时间： 编号: 评估事项、内容与评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 0 0 程度等级 可自理 完成 轻度依赖 — 中度依赖 需要协助，如切碎、搅拌食物等 3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 5 完全需要帮助 不能自理 完全需要帮助 判断评分 （2)梳洗：梳头、洗脸、完成 能地洗刷牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 评分 (3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 0 完成 1 — 3 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 7 完全需要帮助 评分 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助,可自控 0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 3 经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 完全失禁,完全需要帮助 评分 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 完成1 借助较小的5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不10 卧床不起，活动完全需要帮助 所有活动 外力或辅助装置能完成站立、行走、能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 评估人：
5 10 老年人中医药健康管理服务记录表
姓名： 编号:□□□—□□□□□
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。 (1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事) （2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） （3）您容易气短，呼吸短促,接不上气吗？ （4）您说话声音低弱无力吗? (指说话没有力气） （5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） （6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张） （7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ （8）您容易感到害怕或受到惊吓吗? （9)您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉2重)[BMI指数=体重(kg）/身高（m）］ (10)您眼睛干涩吗? （11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） （13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） （14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？ (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) （19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况) 1 1 一年＜2次 1 1 1 从来没有 1 1 2 2 一年感冒2-4次 2 2 3 3 一年感冒5-6次 3 3 4 4 一年8次以上 4 4 5 5 几乎每月都感冒 5 5 5 每次遇到上述原因都过敏 5 5 1 2 3 4 5 没有(根本不/从来没有) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 （BMI＜24） 1 1 很少(有一 点/偶尔) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (24≤BMI＜25） 2 2 有时(有些 /少数时间） 3 3 3 3 3 3 3 3 3 经常(相当/多数时间） 4 4 4 4 4 4 4 4 4 总是 (非常/每天) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 （BMI≥28) 5 5 (25≤BMI＜26) (26≤BMI＜28） 3 3 4 4 2 3 4 一年1、2次 一年3、4次 一年5、6次 2 2 3 3 4 4 （20）您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） （21)您皮肤或口唇干吗? （22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ （23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ （26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (腹围80-85cm2。4-2.55尺) 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (腹围86—90cm,2。4 4 4 4 4 4 4 4 4 (腹围91—105cm2。5 5 5 5 5 5 5 5 5 （腹围〉105cm 或3.15尺） （28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚) （腹围<80cm,相当于2.4尺） 56-2.7尺） 71-3.15尺） 3 4 5 (29)您吃(喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服) （30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗? (大便容易粘在马桶或便坑壁上） （31）您容易大便干燥吗? （32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写) （33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写) 体质类型 体质辨识 1.得分 1.得分 1.得分 1.得分 1。得分 1.得分 1。得分 1。得分 1得分 2.是 3.倾向是 2.是 3.倾向是 2.是 3.倾向是 2.是 3。倾向是 2。是 3.倾向是 2。是 3.倾向是 2.是 3.倾向是 2.是 3.倾向是 2。是 3.倾向是 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质 中医药保健指1.情志调节 1。情志调节 1。情志调节 1。情志调节 1.情志调节 1。情志调节 1.情志调节 1。情志调节 1。情志调节 2.饮食调养 2.饮食调养 2.饮食调养 2.饮食调养 2。饮食调养 2。饮食调养 2.饮食调养 2。饮食调养 2。饮食调养 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3。起居调摄 3。起居调摄 3。起居调摄 3。起居调摄 3。起居调摄 3.起居调摄 4.运动保健 4。运动保健 4.运动保健 4。运动保健 4.运动保健 4。运动保健 4。运动保健 4.运动保健 4.运动保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5。穴位保健 5.穴位保健 5。穴位保健 5.穴位保健 5。穴位保健 5.穴位保健 5。穴位保健 导 6.其他 6。其他 6。其他 6。其他 6。其他 6.其他 6。其他 6。其他 6。其他 填表日期 年 月 日 医生签名
