档案编号：房床号：
健康档案
姓名性别年龄 住址
联系人联系方式
入院日期
病历记录
姓名 住址 入院日期 曾患疾病 1.高血压糖尿病哮喘肺炎癌证 2.肝炎肺结核伤寒溃疡肾脏疾病脑血管疾病 性别 出生年月 记录时间 年龄 曾任职务 电话 陈述者 籍贯 病历号 联系人 记录者 住院检查结果: 住院诊断: 曾经服药物: 体检号 平素身体状况:良好一般较差极差 既往病史心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病 3.其他: 手术史名称时间 外伤史时间部位性质 精神创伤史过敏史 其他: 病目前所患疾入院诊断: 入院前检查结果: 1. 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛 2. 心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛 3. 食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘 腹泻呕血黑便便血黄疸 4. 腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿 少尿面部水肿 5.乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄 6.食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿 双手震颤性格改变显着肥胖 消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 7.游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛 肌肉萎缩 头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 加重或缓解方式: 目前主要不适项目 日期 检查次数 生命体征 体重 营养 皮肤 淋巴腺 头颅 外眼 巩膜 结膜 瞳孔 晶状体 视力 耳 运动(规律不规律时间:) 睡眠(规律小时/日)失眠:(经常偶尔) 入睡困难夜间烦躁 特殊习惯： 生活习惯饮食规律不规律(普食软食半流质流质) 饮水规律多:少: 二便:小便(正常夜尿多次/夜数量) 大便(正常次/日便秘日/次) 嗜好:吸烟饮酒喝茶 其他:敏感易激因素: 体格检查
初次检查 T:P: R:Bp: 第二次检查 T:P: R:Bp: 第三次检查 T:P: R:Bp: 第四次检查 T:P: R:Bp: 鼻 唇 口腔 舌 牙/牙龈 咽 喉 扁桃体 外耳 听力 颈部 气管 甲状腺 颈静脉 肝颈静脉回流征 胸廓 乳房 肺部 心脏 心界 心音 节律 杂音 腹部 紧张度 腹壁静脉 上肢（左：右：） 下肢（左：右：） 上肢（左：右：） 下肢（左：右：） 上肢（左：右：） 下肢（左：右：） 疼痛部位 性质 包块/结节 疤痕 肝脾 肾区 移动性浊音 肠鸣音 血管杂音 外周血管 脊柱 四肢 生理弯曲 椎体 肌张力 肌力 体位 疤痕 上肢（左：右：） 下肢（左：右：） 神经系统 缺如/置换/义肢 生理反射 病理征 其他 外生殖器 实验室检查
检查次数 日 期 检查项目 初次检查 第二次检查 第三次检查 第四次检查 个人病情记录
病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案 姓名：性别：年龄：入院日期：档案号： 主观资料 主诉 （主诉病史） 现病史 既往史 过敏史 客观治疗 阳性体征 （体格检查） 病情评估 （现状/预后） 诊断计划 进一步实验室器械检查 治疗方案 医护指导 （健康教育） 安全防范
