医用分子筛制氧设备专项检查医疗机构自查表

自查时间： 医疗机构负责人签字并加盖公章：

一、基本情况 医疗机构名称 医疗机构地址 负责人姓名 联系人姓名 医院分级 产品名称 （注册证载明） 注册证号 生产企业名称 注册证载明的产品预期用途 投入使用时间 三、所使用的医用分子筛制氧设备基本特性 产品规格型号 设备特性 流量m3/h 安装位置 （请明确安装位置附近是否靠近锅炉房等不洁净场所） 四、所使用的医用分子筛制氧设备运转情况 1. 维 修 产品说明书及合同部件名称 所规定的需维修保 养的部件及保养时 保养时间 保养要求 分子筛机组数量 使用科室 负责设备运营科室 联系电话 联系电话 床位数 二、所使用的医用分子筛制氧设备注册及安装情况 国产/进口 （注明省份/境外生产企业所在国） 注1：请附注册证书（含注册证登记表）复印件 保 养 情 况 间、要求。 （逐条列出，可根据情况增加表格行数） 医疗机构自己运行规程中所规定的保养要求 （逐条列出） 是否按照上述规定进行了维修保养并作了相应记录 列明最近两个月所维修保养部件及有关情况简述 保养具体时实施单位 间 注2：请附近两个月维修保养记录原始材料复印件 氧浓度监测设备 设备名型号及 称 生产单位 使用时是否定间 期校准 最近一校准实监测原理 次校准施单位 时间 部件名称 氧浓度监测位置： 2. 氧浓度监测 情况 除在线氧浓度监 测设备外，是否有其他检测方式。如有请简述检测方式、方法及与在线检测监测结果差异情况 设备投入使用以 来，是否出现过氧浓度达不到YY/T 0298标准要求的情况。如有简述有关问题发生时间、原因及解决方法 注3：提供相应的校准证明材料、医疗机构自行确定的监测/检测规程，近两个月监测检测有关记录复印件 3. 培训时间： 人员 培训培训人员范围及数量： 情况 实施培训单位： 注4：附有关记录复印件 时间 问题症状及原因简述 解决方案 企业是否参与解决 4.产品运行故障及问 题 简述 注5：因设备原因导致的可能影响医疗救治工作的重大问题，请逐条列出，可根据情况增加表格行数