混凝土结构工程 清水混凝土模板制作 检验批质量验收记录
DL/T 5210.1-2012 表5.10.4 编号： 单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 分包单位 分包项目经理 质量标准 应符合JGJ169《清水混凝土应用技术规程》的要求 应符合JGJ169的要求 牢固、稳定，拼缝应严密，规格、尺寸应准确 ±2 mm 分部（子分部） 工程名称 验收部位 项目经理 专业工长 （施工员） 施工班组长 监理（建设）单位验收记录 检验项目 模板分块设计 原材料 模板结构强度 普通清水1 模板高度 混凝土 饰面清水混凝土 普通清水2 模板宽度 混凝土 饰面清水混凝土 普通清水整块模板3 对角线 混凝土 饰面清水混凝土 4 普通清水单块模板对角线 混凝土 饰面清水混凝土 普通清水板面平整5 度 混凝土 饰面清水混凝土 普通清水边肋平整6 度 混凝土 饰面清水混凝土 相邻面板7 拼缝高低普通清水混凝土 施工单位自检记录 主控项目 1 2 3 ±2 mm ±1 mm ±1 mm ≤3 mm ≤3 mm ≤3 mm ≤2 mm 3 mm 2 mm 2 mm 2 mm ≤1.0 mm 差 饰面清水混凝土 普通清水混凝土 饰面清水混凝土 普通清水混凝土 饰面清水混凝土 ≤0.5 mm ≤0.8 mm ≤0.8 mm ±1 mm ±1 mm 相邻面板8 拼缝间隙 连接孔中9 心距 边框连接10 孔与面板距离 备 注 普通清水混凝土 饰面清水混凝土 ±0.5 mm ±0.5 mm 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
