口腔黏膜感染性疾病 口腔黏膜变态反应性疾病* 口腔黏膜溃疡类疾病 口腔黏膜大疱类疾病* 口腔黏膜斑纹类疾病 唇、舌疾病
艾滋病、性传播疾病的口腔表征*
口腔黏膜感染性疾病 考点1：复发性疱疹性口炎
部位 口唇或接近口唇处。 特征 ①常以多个成簇的疱开始； ②损害复总在原先发作过的位置，或邻近位置。
诱因 阳光、局部机械损伤，特别是轻度发热。 临床前驱阶段，病损区有刺激、灼痛、痒、张力增加等症状。出现水疱，周围有轻度的红表现 斑。一般情况下，疱可持续到24时以内，随后破裂，糜烂、结痂。 愈合 开始到愈合约10天。 愈后 不留瘢痕，但可有色素沉着。
治疗 全局症中 1.全身抗病毒治疗： 核苷类药物（最有效）：
阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦。 广谱抗病毒药物：利巴韦林（病毒唑）。 2.局部治疗：
溶液、糊剂、散剂及含片; 物理疗法：氦氖激光。
1）0.1%～0.2%葡萄糖酸氯己定溶液、复方硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液漱口，皆有消毒杀菌作用。 2）3%阿昔洛韦软膏或酞丁安软膏局部涂擦。 3）散剂，如锡类散、养阴生肌散、西瓜霜。 4）含片，溶菌酶片、西地碘含片。
5）唇疱疹继发感染时，可用温的生理盐水、0.1%～0.2%氯己定液或0.01%硫酸锌液湿敷。抗生素糊剂，如5%金霉素甘油糊剂，或5%四环素甘油糊剂局部涂搽。 3.对症和支持疗法
支持疗法：休息、维持体液平衡、输液、补充维生素B、C。
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对症治疗：麻醉剂止痛，水杨酸类退烧。
4.中医药治疗：锡类散、冰硼散，西瓜霜，双黄连口服液。 考点2：
念珠菌口炎 特征性标志 急性假膜型任何年龄；新生（鹅口疮） 儿（雪口病） 急性红斑型广谱抗生素长（萎缩型） 期应用 慢性肥厚型（增殖型） 慢性红斑型（萎缩型） 治疗
局部药物治疗； 全身抗真菌药物制疗；
支持治疗（加强营养，增强机体免疫力）； 手术治疗（白色念珠菌白斑中的上皮异常增生）。 ■局部药物治疗 2%～4%的碳酸氢钠溶液； 氯已定；
西地碘（华素片）；
制酶菌素：5万～10万U/ml水混悬液，2h～3h一次，涂布后可咽下； 咪康唑：广谱抗真菌药物，商品名达克宁。 ■全身抗真菌药物制疗
一般应用14天，慢性感染特别由增殖表现的用30天。 ■氟康唑（首选）
首次一天200mg，以后每天100mg，连续7－14天； ■伊曲康唑
口服100mg/d，与食物同时服用吸收程度较空腹高； ■酮康唑
肝脏中毒，临床少用。 口腔黏膜溃疡性疾病 考点3：复发性口腔溃疡
又称复发性阿弗他溃疡或复发性口疮； 周期性、复发性； 有自限性；
患病率居口腔黏膜病之首。 临床表现 轻型口疮 重型口疮 口炎型口疮
对称增生 戴义齿的患者 临床表现 损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，如帽针头大小，患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻。 黏膜出现外形弥散的红斑，双颊、上腭、口角。 颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生。 义齿承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色弥散红斑。红斑表面可有颗粒增生。舌背乳头可萎缩，舌质红。 2
圆形或椭圆形溃疡，黄红凹痛，不治自愈。 发作期（前驱期－溃疡期）－愈合期－间歇期。 ■与疱疹性龈口炎鉴别诊断
疱疹性龈口炎
口炎型口疮 成人 反复，全身反应轻 散在小溃疡，无发疱期 非角化黏膜 无皮肤损害 好发年龄 婴幼儿 发病情况 急性，全身反应重 成簇小水疱，破后成为大片表浅溃疡 病损特点 损害遍及口腔黏膜 可伴皮肤损害 治疗
目的：减轻疼痛、促进愈合、延长复发间歇期。 原则：寻找诱因加以控制；优选局部治疗可用激素。 1.局部治疗：消炎、止痛、防感染、促愈合。
氯己定、0.5%聚维酮碘、0.1%依沙吖啶、0.2%西吡氯铵溶液。地塞米松膜。
深大的腺周口疮经久不愈，可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液0.5~1mml，加入2%普鲁卡因在溃疡基底部注射，每周1次。 2.全身治疗
目的：对因治疗，减少复发，争取缓解。 糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、地塞米松。
泼尼松10～30mg/d，分3次口服，溃疡控制后逐渐减量。 免疫抑制剂：沙利度胺。 免疫增强剂：转移因子、胸腺素。 3.中医中药。
4.物理疗法：激光、雾化、微波、紫外线、冷冻。 5.心理治疗。
小结 口炎型口疮 比例 5~10% 部位 或角化较差的黏膜 病损特点 轻型口疮 75~85% 角化较差的黏膜 重型口疮（腺周口疮） 10~15% 弓、软硬腭交界处 好发唇、舌、颊、软腭等无角化唇、舌、颊、软腭等无角化或初始好发于口角，其后于舌腭溃疡直径较小，约2 mm，可圆形或椭圆形，直径5～10mm。溃疡大而深，似“弹坑”，直达十几个或几十个，散在分一般为3～5个，散在分布，径可大于1cm，通常是1～2布，似“满天星” 10～14天溃疡愈合 无 个溃疡，疼痛剧烈 可留瘢痕 常伴低热乏力等全身不适症状和病损局部区域的淋巴结肿痛 瘢痕 无 有无全身症状
考点4：
可伴有头痛、低热等全身不无 适、病损局部的淋巴结肿痛 压疮性溃疡 义齿的边缘处不但有溃疡而且可见有组织增生 3
Bednar溃疡 在婴儿上腭翼钩处双侧黏膜，有时因用过硬的橡皮奶头人工喂养，经常在该处摩擦，容易发生溃疡 溃疡，初起时仅局部充血，继之出现小溃疡 Riga－Fede乳下切牙萌出后切缘较锐，吸奶时间长，舌系带、舌腹与牙切嵴摩擦也会发生溃疡
口腔黏膜斑纹类疾病 考点5：白斑
均质白色或灰白色的均质型较硬的斑块，表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或型 有粗涩感 颗粒白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，型 患者可有刺激痛。多数可查到白色念珠菌感染 疣状型 溃疡型 白斑
隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬，基底无明显硬结 增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素
治疗
原则：卫生宣教，消除刺激，监测和预防癌变。
去除不良因素：戒烟；小面积：手术切除、激光、冷冻。术后定期复查。 保守采取：维生素A及衍生物。 治疗白念感染。 手术切除
有以下情况者有癌变倾向，应该定期随访： 1.白斑的类型中，非均质型更易恶变。
2.白斑的发病部位，常见的危险区有：舌腹、口底、舌侧缘、软腭复合体及口角联合区。 3.年龄越大，得病时间越长，越易恶变。 4.女性>男性。
5.与吸烟和念珠菌感染有关。伴有念珠菌感染的白斑更易恶变。 考点6：
■口腔扁平苔藓 OLP 皮肤－黏膜慢性炎症性疾病。
可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。 中年女性患者较多。 癌前状态。
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临床表现—皮肤损害
有光泽的浅紫色多角形扁平丘疹，边界清楚，质地坚硬干燥。 损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，多有搔痕。
Wickham纹：以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹。
对称性。 甲体变薄无光泽。 甲板有纵沟及变形。
临床表现—指甲与（或）趾甲损害
甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。 严重者脱落坏死。
临床表现—口腔黏膜损害 左右对称性。
珠光白色丘疹或条纹，织成网状、树枝状等。 多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。 黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。 ■根据基部黏膜状况分为：
糜烂型：除白色病损外，充血、糜烂。疼痛。 颊、唇、前庭沟、磨牙后区、舌腹等。 非糜烂型：
①网状：双颊、前庭沟
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②环状：唇红、双颊、舌缘 ③斑块：舌背。 形状不规则 ④水疱 ：颊、唇、前庭沟
生殖器黏膜损害 诊断 病理检查
上皮不全角化或无角化；
颗粒层增厚，棘层肥厚，少数萎缩变薄； 基底层液化、变性；胶样小体。 基底膜下淋巴细胞带状浸润。 >>治疗
心理治疗。无症状者不需处理，定期观察。
>>常呈暗红色的圆或椭圆形斑块，表面可见白色网状损害，容易发生糜烂。
局限治疗：去除刺激。消除感染。糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素。
全身治疗：广泛糜烂的扁平苔藓患者，可考虑糖皮质激素、羟氯喹、雷公藤多苷。 长期未愈的溃疡或组织学表现为非典型上皮增生的病变可做手术切除。 免疫调节剂。中医中药。 唇、舌疾病 考点7： 慢性唇炎诊断
病程反复，寒冷干燥季节好发，唇红反复干燥、脱屑、痛胀感、渗出结痂等特点。
慢性脱屑性唇炎 下唇重。唇红部干燥、开裂，有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑 慢性糜烂性唇炎 上下唇红部反复糜烂，渗出明显，结痂剥脱，痂皮脱落形成出血性创面 真菌性唇炎 除有慢性炎症的表现，有白色假膜或斑片，不易揭去，镜下可见菌丝
治疗
避免刺激因素是首要的治疗措施。 慢性脱屑性唇炎：
可用抗生素软膏或激素类软膏。 慢性糜烂性唇炎：
应以唇部湿敷为主要治疗手段，待痂皮脱落后局部用金霉素软膏、氟轻松软膏等。
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考点8：地图舌
浅层的慢性剥脱性舌炎。 又名游走性舌炎。
主要出现在舌背，有时也见于舌缘、舌腹、舌尖。任何年龄均可发生，但多见于儿童。 一般无自觉症状。合并感染时有刺激痛。
病因
儿童：消化不良、肠寄生虫、维生素B族缺乏。 成人：贫血、胃肠功能紊乱、情绪、病灶感染等。 临床表现：
舌背丝状乳头呈片状剥脱，微凹陷，形成光滑的红色剥脱区——剥脱性舌炎。 菌状乳头常清晰可见，其边缘为白色微高起的弧形、圆形或椭圆形包绕。 剥脱区以离心方向逐渐扩大时，其相应的白色边缘区也随之扩大或断离——游走。 病损可延续很长时间，或有短时间的愈合。
剥脱区1－2个，直径5－10mm。舌活动度及味觉正常。 ■治疗
一般不需特殊治疗，进行定期观察。心理疏导。 保持口腔卫生。
病损的发作规律与药物、食物、消化不好有关，可以在医生的指导下做相应的治疗。 有麻刺感和烧灼感的患者，可以用一些弱碱性含漱剂。 2%碳酸氢钠。 考点9：舌乳头炎 ①丝状乳头炎：萎缩。 ②菌状乳头炎：肿胀、疼痛。 ③叶状乳头炎：肿胀、疼痛。 ④轮廓乳头炎：较少。误认为肿瘤。 ■病因
全身因素：维生素缺乏、贫血、真菌感染等。
局部因素：残根、残冠、牙石等刺激和两侧后牙锐利牙尖的摩擦。 咽部的炎症可波及叶状乳头。 ■临床表现
丝状乳头炎—以萎缩性损害为主。
舌背光滑，上皮变薄，呈火红色，有灼热、灼痛感。 菌状乳头炎
舌尖部和舌前1/3，乳头充血红肿，疼痛，突起明显。
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轮廓乳头炎
舌后1/3处，“人字沟”前，7－9个，肿大时常被误认为肿瘤。 叶状乳头炎
两侧舌缘后部，炎症时乳头红肿，常有明显的刺痛感或不适感，运动时局部疼痛。 ■治疗 丝状乳头炎：
病因治疗－贫血、维生素缺乏、念珠菌感染。 菌状乳头炎和叶状乳头炎 ：
首先要除去局部刺激因素，积极治疗咽部的慢性炎症。疼痛明显时止痛。
考点1：概述 牙菌斑生物膜的分类
菌斑分类 龈上菌斑 附着性龈下菌斑 非附着性龈下菌斑 接触组织 釉质或龈缘处 优势菌
致病性 龋病、龈炎、龈上牙石 G需氧菌和兼性菌 ++暴露在牙周袋内的根面牙骨G兼性菌和厌氧根面龋、根吸收、牙周炎、龈下质 上皮 菌 -牙石 牙周炎、牙槽骨快速破坏 龈沟上皮、结合上皮、袋内G厌氧菌和能动菌 牙菌斑生物膜生态学
牙菌斑细菌之间和宿主之间的相互作用。 龈下细菌分为6种微生物复合体（红橙黄绿紫蓝） 第一复合体（红）：
与牙周炎紧密相关的菌群，包括：福赛坦氏菌，牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体； 第二复合体（橙）：
与牙周炎紧密相关的核心群，包括：具核梭杆菌的牙周亚种、中间普氏菌、变黑普氏菌和微小微单胞菌等；
第三复合体（黄）：
血链球菌、口腔链球菌、轻链球菌、格登链球菌及中间链球菌等组成； 第四复合体（绿）：
3种二氧化碳嗜纤维菌、简明弯曲菌、侵蚀艾肯菌、伴放线聚集杆菌； 第五复合体（紫）：小韦荣菌和溶齿放线菌； 第六复合体（蓝）：放线菌 牙龈状况检查 色：粉红色。
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形：菲薄而贴合牙面。 牙龈出血。
质：坚韧。点彩消失是龈炎的早期症状。 牙龈缘位置：釉质牙骨质界的冠方。 附着龈宽度：2mm。 龈沟溢脓。
牙周探诊
握持 用改良握笔式握持探针，支点要稳 力量 探诊力量要轻，约为20～25g
进入方探入时探针应与牙体长轴平行，探针应紧贴牙面，遇到牙石避开到达袋底，直到在龈向 邻面方法 应有顺序 沟底感到轻微的阻力。 移动 以提插方式移动探针 探针要紧贴牙邻面接触点探入，并将探针向龈谷方向稍倾斜 按分区、分点 牙周探诊检查内容 探诊深度（PD）：
指龈缘至袋底或龈沟底的距离。2～3mm。 附着水平（AL）：
袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离。 探诊后出血 龈下牙石
根分叉病变的探查：Nabers探针。
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■附着水平（AL）
（1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm。附着丧失（釉牙骨质界至袋底） （2）探诊深度为9mm。 附着丧失为6mm
（假牙周袋）
骨上袋－牙槽骨水平吸收 骨下袋－牙槽骨垂直吸收 牙龈疾病
慢性龈炎、青春期龈炎*、妊娠期龈炎、白血病的龈病损*、药物性牙龈增生、牙龈纤维瘤病*、坏死性溃疡性龈炎、急性龈乳头炎 考点2：慢性龈炎临床表现：
①咬食物、刷牙等牙龈出血（无自发性出血）； ②牙龈变鲜红或暗红色； ③牙龈外形改变，水肿； ④牙龈质地松软； ⑤龈沟深度：加深，>3mm； ⑥龈沟探诊出血（BOP+）； ⑦龈沟液量增加。
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鉴别诊断 早期牙周炎：
附着丧失和牙槽骨的吸收。
血液病引起的牙龈出血：自发出血。 坏死性溃疡性龈炎：
龈乳头和龈缘的坏死，常有性口臭，疼痛明显。 HIV相关性龈炎：
线形牙龈红斑，在去除局部刺激因素后，牙龈的充血仍不消退。 龈炎总结
无真性牙周袋及附着丧失； 牙菌斑是始动因素。 ■牙周炎与龈炎鉴别诊断
牙龈炎症 牙周袋 附着丧失 牙槽骨吸收 治疗结果
疾病 慢性龈炎 青春期龈炎* 妊娠期龈炎 白血病龈病损* 药物性牙龈增生 牙龈纤维瘤病* ANUG 急性龈乳头炎 急性多发性龈脓肿
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牙龈炎 有 假性牙周袋 无 无 病变可逆 病因 牙菌斑是始动因子 性激素加强炎症反应 黄体酮加强炎症反应 幼稚血细胞浸润 牙周炎 有 真性牙周袋 有，能探到釉牙骨质界 牙槽嵴顶吸收或骨硬板消失 炎症退缩，病变静止，不可逆 诊断要点 菌斑等局部刺激因素，牙龈色形质改变，龈沟深度增加、探诊出血、龈沟液增多，没有其它特殊因素存在。 青少年，前牙唇侧牙龈乳头的球状突起，轻刺激极易出血，牙龈炎症反应超过了局部刺激物所能引起的程度 妊娠期女性，前牙区单个或全口牙龈鲜红色、高度水肿肥大、瘤样突起，极易出血。 牙龈肿大苍白，可有坏死、溃疡，有自发出血倾向，伴有全身症状。血涂片检查。 易出血。 坚韧，表面光滑，不易出血，可覆盖大部分或全部牙冠。 起病急，牙龈疼痛明显，自发性出血，性口臭，龈乳头及局部牙龈乳头发红肿胀、探诊和吸吮时易出血，有自发性的胀痛和明显的探触痛，有局部刺激物。 多个牙龈乳头的肿胀和跳痛，口臭明显，脓肿此起彼伏。 苯妥英钠、硝苯地服药史，龈乳头实质性增生，球状突起，可覆盖部分牙冠，不平、环孢素等 有家族史 梭形杆菌、螺旋不明确，有的患者累及全口牙龈缘、龈乳头和附着龈，增生牙龈颜色正常，组织体、中间普氏菌 龈缘坏死。细菌学检查。 急性机械刺激 细菌感染 牙周炎
考点3：慢性牙周炎 病因
微生物是的始动因子：牙龈卟啉单胞菌（Pg）。 局部促进因素。
宿主对细菌挑战的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的必要因素。 四大特征： ①牙龈炎症 ②牙周袋形成 ③牙槽骨吸收 ④牙周附着丧失
临床表现—晚期症状 1.牙齿移位； 2.食物嵌塞；
3.继发性（牙合）创伤；
4.牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；
5.深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿； 6.逆行性牙髓炎；
7.口臭（溢脓和食物嵌塞）。 治疗程序
第一阶段：基础治疗 第二阶段：牙周手术治疗 第三阶段：修复治疗阶段 第四阶段：牙周支持治疗
第一和第四两个阶段的内容是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。 牙周治疗程序 1.第一阶段：基础治疗
①教育并指导患者自我控制菌斑的方法。 ②施行洁治术、龈下刮治术和根面平整术。 ③消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素。 ④拔除无保留价值的或预后极差的患牙。 ⑤咬合调整，必要时可做暂时性的松牙固定。 ⑥药物治疗。
⑦发现和尽可能纠正全身性或环境因素。 2.第二阶段：手术治疗
基础治疗6~12周后，如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时。
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目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，植入自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生。 手术内容： ①翻瓣术。
②植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修复。
③引导性组织再生术（GTR）。
④膜龈手术：改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术。 ⑤种植术。
3.第三阶段：修复治疗
一般在牙周手术后2～3个月开始进行。 4.第四阶段：牙周支持治疗 定期复查：每3~6个月复查一次。 复查内容：
检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量，牙龈炎症（探诊后有无出血）及牙周袋深度、附着水平，牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素（如吸烟、全身疾病）的控制情况等。 复治。
改良Widman翻瓣术 水平切口：
沿龈缘附近所做的近远中方向的切口。 内斜切口，沟内切口，牙间水平切口
水平切口 第一切口： 内斜切口。
一般在距龈缘1～2mm处进刀，切向根方，直达牙槽嵴顶或其附近。刀片与牙面成10°角左右，以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶。 优点：
将袋内壁的上皮和炎症组织切除；保留相对完好的袋外侧面的角化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。
第二切口：
沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近。将袋壁组织与牙面分离。
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第三切口：
牙间切口或牙间水平切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。重点是在两牙之间的邻面，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将软组织从骨嵴顶和牙面彻底断离。
缝合
牙间间断缝合：
适用唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。
悬吊缝合：
适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣紧密地贴合于牙与骨面。
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水平褥式缝合：
适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时。
锚式缝合：
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适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。
考点4：侵袭性牙周炎
青少年牙周炎、快速进展性牙周炎、青春前期牙周炎 病因及危险因素 主要致病菌：
伴放线聚集杆菌（Aa）。 防御能力缺陷：
白细胞功能缺陷、产生特异抗体、遗传背景、牙骨质发育异常、环境和行为因素。
慢性牙周炎（CP） 主要见于成人 慢性病程 菌斑量与破坏程度：一致 病变分布不定 局限型侵袭性牙周炎（LAgP） 通常发生在青少年 快速进展 菌斑量与破坏程度：不一致 广泛型侵袭性牙周炎（GAgP） 多在30岁以下 快速进展，呈阶段性 不定，有时一致 局限于切牙、磨牙，其它牙不超过除切牙、磨牙外，累及其它牙超过2颗 一般无或少龈下牙石 3个 明显的家族聚集性 可有或无龈下牙石 无明显的家族聚集性 明显的家族聚集性 多有龈下牙石
种植体周围组织疾病 考点5：种植体周围组织疾病 病因
1）菌斑微生物；中间普氏菌
2）生物力学负载过重：咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素。 3）其他影响因素
牙周炎病史、种植义齿类型、种植体表面、手术技术和术后处理、骨的质和量、软组织附着类型、生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等、吸烟、酗酒、患者的全身健康状况。 临床表现
1.种植体周围黏膜炎：
病变局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似龈炎。
2.种植体周围炎：病变已突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，种植体周袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动。
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治疗原则 初期治疗 （1）去除病因：
持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨再生。
塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器 （2）氯己定的应用 （3）抗生素治疗
手术治疗：切除性和再生性。
龋病
考点1：乳牙患龋因素及特点（解剖/组织/食物/自洁） 解剖形态
乳牙牙颈部缩窄，牙冠近颈1/3隆起； 邻牙之间面面接触；
（牙合）面沟裂点隙及生理间隙容易滞留实物，成为不洁区。
组织结构 食物
牙釉质、牙本质薄，钙化度低，抗酸力弱。 软质食物，黏稠，含糖量高，易发酵产酸。 自洁作用
口腔自洁和清洁作用差。
考点2：乳牙龋临床表现特点和常用分类 好发的牙位与牙面：
下颌乳磨牙＞上颌乳磨牙、上颌乳切牙＞下颌乳切牙。 乳切牙：近中和唇面；
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乳尖牙：唇面和远中面； 第一乳磨牙：咬合面和远中面； 第二乳磨牙：咬合面和近中面。
乳牙龋各年龄段部位特点： 1～2岁时前牙的唇面和邻面
3～4岁乳磨牙（牙合）面的窝沟 4～5岁乳磨牙邻面好发龋齿 成对性：左右同名牙发生频度相似。
考点3：乳牙龋齿的治疗：1.药物治疗
2.修复治疗（充填/嵌体/成品冠） 目的：去除病变、恢复牙体，提高咀嚼。 1）充填治疗：
去龋，备洞，保护牙髓，避免意外穿髓——深龋近髓时应妥善间接盖髓，选用合适的充填材料充填，恢复牙体外形和功能。
>>不必强求恢复接触点，不拘泥牙尖嵌合的修复。 >>多个牙的牙冠崩坏时应注意恢复咬合高度。 >>制备洞形时应考虑不同的充填材料而有不同要求。 ■充填治疗
√玻璃离子水门汀充填
对牙髓刺激性小，与牙体有一定粘接力，颜色相近，因含氟而有一定的防龋作用，临床应用广泛。 适用于乳前牙Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅴ类洞形，乳磨牙颊、舌面Ⅰ类和Ⅴ类洞形。 √银汞合金充填
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银汞合金中汞污染环境，颜色影响美观以及复合树脂材料的发展，在临床应用逐步减少。 √复合树脂充填
复合树脂的粘接力和边缘封闭性强，色泽稳定。 乳前牙和乳磨牙都可使用。
应用复合树脂充填时，为避免对牙髓造成刺激，在近髓处可用氢氧化钙护髓，以保护牙髓。 2）嵌体修复：
乳牙嵌体修复有金属嵌体和树脂嵌体。 优点——
恢复患牙的解剖形态，恢复牙间接触，修复体继发龋少。 缺点——
是磨除牙体组织过多。 3）金属成品冠： 适用于——
①牙体缺损广泛，难以获得抗力形和固位形者； ②牙颈部龋蚀致窝洞无法制备龈壁者； ③一个牙同时多个牙面龋坏；
④牙髓治疗后有冠折危险的乳牙和年轻恒牙的修复； ⑤牙釉质发育不全或冠折牙；
⑥龋病活跃性强，易发生继发龋者，以及在间隙保持器中做固位体等。
考点4：年轻恒牙龋治疗 ■各种充填修复方法
银汞合金充填法适用于后牙Ⅰ类和Ⅱ类复合洞。
复合树脂适用于前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类洞和后牙Ⅰ、Ⅴ类洞。 嵌体应用较少，Ⅰ类和Ⅱ类复合洞时可选用。 ■不锈钢预成冠：
少磨除牙体组织，以后再做永久修复。 ■窝沟封闭
■预防性树脂充填：年轻恒牙龋齿局限时。 ■年轻恒牙深龋的治疗
年轻恒牙牙根未发育完成，应该尽量保持牙髓活性以利于牙齿的进一步发育。
年轻恒牙深龋治疗时，如果估计去净腐质可能露髓时，可以采用间接牙髓治疗（二次去腐法）保留部分软化牙本质避免露髓，采取氢氧化钙间接盖髓，妥善垫底后充填。
10~12周后再次治疗，去除软化牙本质，确定未露髓，再做间接盖髓，垫底，充填。 牙髓病和根尖周病
考点5：乳牙牙髓病治疗技术
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间接盖髓术治疗
展，促进修复性牙本质形成，保存牙髓活力。 直接盖髓术治疗
应用于备洞时的意外穿髓，露髓孔直径小于1mm； 用于外伤冠折露髓的患牙。 龋源性露髓很少应用。 乳牙牙髓切断术
深龋治疗时为避免露髓，保留洞底近髓部分龋坏牙本质，应用氢氧化钙制剂间接盖髓，抑制龋齿进
>>在局部麻醉下将冠部牙髓组织切断和去除，保留根部生活牙髓的治疗方法。 >>无菌操作是关键！
>>适用于深龋露髓，部分冠髓牙髓炎，外伤露髓的牙齿。
>>术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。 注意事项
1.牙髓切断术可以一次完成并充填。
2.临床也可以用暂封材料暂时充填窝洞，观察1～2周，无异常时再换永久充填。 3.出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗。 4.术后应定期复查,如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗。 乳牙急性根尖周炎的应急处理
1）建立髓腔引流、开髓：清除髓室和根管内感染坏死组织，开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流，以缓解根尖部压力和疼痛。
2）切开排脓：已经形成黏膜下脓肿者应该在局麻下进行肿胀部位的局部切开排脓。 3）给予抗菌药物的全身治疗：可采用口腔或注射途径给予抗生素类药物药，加速炎症消退。 乳牙根管治疗术
是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。
是保留牙髓坏死或根尖周感染的乳牙最后的治疗手段。
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注意事项
1）乳牙失活不宜选用亚砷酸，应选用金属砷，多聚甲醛失活剂，注意失活剂不要溢出造成软组织烧伤。乳牙牙根有吸收时禁用金属砷失活牙髓。
2）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免感染物质被推出根尖孔或损伤恒牙胚。
3）乳牙应该采用可吸收的，不影响乳牙替换的根管充填材料，（氧化性丁香油糊剂、碘仿糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氢氧化钙糊剂等）。 4）避免对牙龈瘘管进行深搔刮术。上障。 考点6：年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗 保存生活牙髓应是最有益于年轻恒牙的首选治疗 治疗原则
牙根的继续发育有赖于牙髓的作用。 尽力保存生活的牙髓组织。
保存全部活髓；保存根部活髓；保存根部的牙乳头；应尽量保存牙齿。 年轻恒牙的牙髓治疗首选活髓保存治疗。 ■活髓保存治疗包括盖髓术和切髓术。 直接、间接盖髓术可保存全部活髓。 全部或部分活髓切断术可保存部分活髓。
年轻恒牙氢氧化钙冠髓切断术可保留根部活髓，使牙根继续发育。 ■年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗 年轻恒牙活髓保存成功的因素 诊断明确
治疗中无菌操作，尽量减少创伤。 严密充填窝洞，预防微渗漏的发生。 定期复查。
■恒牙萌出后3～5年牙根才能发育完成。年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，呈现短而开放的牙根。
根尖诱导成形术：
牙根未发育完成之前发生牙髓严重病变或根尖周病变的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周硬组织沉积，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。 ■临床上首选药物为氢氧化钙制剂。 根尖诱导成形术 1.适应证
牙髓病已经波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙。
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牙髓全部坏死或并发根尖周病的年轻恒牙。 2.治疗阶段
第一阶段为消除感染和根尖周病变，诱导牙根发育。
第二阶段为牙根根尖孔闭合后进行根管治疗严密封闭根管。一般间隔6个月～2年左右。 咬合发育问题
考点7：间隙保持器的种类和适应证* 1）固定式保持器 2）可摘式功能性保持器 ■间隙保持器的种类和适应证
■带环（全冠）丝圈保持器 适应症：
单侧或双侧单个乳磨牙早失；第一恒牙磨牙完全萌出。如果基牙牙冠破坏较大，可以制作预成冠式丝圈保持器。
■舌弓保持器和Nance腭弓式间隙保持器 适应症：
两侧都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙，全口多个牙缺失，近期内继承恒牙即将萌出，或不能配合配戴功能性活动保持器者。
■远中导板保持器 适应症：
第二乳磨牙早失、第一恒磨牙尚未萌出或萌出不足。
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■充填式保持器 适应症：
单个乳磨牙早失，间隙两侧的牙齿近缺隙面有邻面龋波及牙髓需做根管治疗者。 ■可摘式间隙保持器（功能性保持器） 适应症：
缺牙多于两个乳磨牙，两侧缺失多于一个乳磨牙，或伴有前牙缺失。功能保持器相当于局部义齿，它不仅保持缺牙的近远中长度，还能保持垂直高度和恢复咬合功能。
注意事项
乳牙拔除后，一般2周左右制作间隙保持器。
保持器需要定期复查，检查保持器固位情况，邻牙龋齿情况，恒牙萌出情况以及及时调整和更换 考点8：乳牙滞留
乳牙滞留是指继承恒牙已经萌出，未能按时脱落的乳牙。 或者恒牙未萌出，保留在恒牙列中的乳牙。
■病因
恒牙萌出方向异常； 先天缺失恒牙； 乳牙根尖周病；
恒牙萌出无力，乳牙根不被吸收； 恒牙胚位置远离乳牙牙根； 全身因素、遗传。 ■临床表现 下颌乳中切牙滞留；
第一乳磨牙滞留于继承前磨牙的颊侧； 第二乳磨牙常因继承恒牙先天缺失而滞留。 ■治疗
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继承恒牙已经萌出，滞留的乳牙应该拔除。 因先天缺失继承恒牙导致的滞留乳牙可不予处理。 考点9：牙外伤
乳牙 年轻恒牙 恒牙 嵌入脱位 拔除 部分脱位 拔除（复位效果不好时） 完全脱位 不再植 若早再植，可不贸然拔髓； 观察，自行萌出 观察自行萌出（不萌出或严重时复位） 若晚，再植术，2W后RCT 复位，2w后RCT 复位，观察牙髓情况 再植术，3-4w后RCT 龋病 考点1：
牙髓牙本质复合体对龋病的反应。
牙本质龋损，相对应的成牙本质细胞在局部可形成一团第三期牙本质，以往统称为修复性牙本质。 隔离不良刺激传入牙髓的屏障，体现牙髓牙本质复合体的防御机制。
第三期牙本质可分为两种：
当外界刺激较为温和时，形成反应性牙本质；
外界刺激较强烈，形成修复性牙本质/刺激性牙本质/不规则牙本质。
形成速度过快，基质中可含有细胞，形成类似骨组织样的外观，又被称为骨样牙本质。 洞底剩余牙本质厚度（RDT） RDT≥2mm时，牙髓无不良反应；
0.5mm 龋病的临床分类 （分类种类“1+5”） 24 “1”： 根据龋发生的硬组织分为釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。 “5”： ①病变侵入深度 ②病变发生的解剖部位 ③病变的进展速度 ④致龋的特殊因素 ⑤病变的发生与既往牙体治疗的关系 1.根据病变侵入深度分为浅、中、深龋（含隐匿性龋） 分类 洞底位置 症状 无明显自觉症状 浅釉质或牙骨龋 质层 龋 层） 龋 层） 中牙本质（浅进食冷、热或酸、甜食品时，刺激进入窝洞引起的一过性敏感症状，去除刺激后症状随即消失。 没有自发性疼痛。 深牙本质（深明显的遇冷热酸甜刺激敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，但 2.根据病变发生的解剖部位分为： 点隙窝沟龋、平滑面龋、根龋 （1）点隙窝沟龋： 龋最好发的部位，年轻恒牙多发。 （2）平滑面龋： 邻面高发部位，仅次于点隙窝沟。 （3）根龋： 也称根面龋。多见于中老年人和牙周病患者。龋损部位多围绕牙颈部。 3.按病变的进展速度分为 慢性龋、急性龋、静止龋。（对比记忆） （1）慢性龋： 龋的进程缓慢，又称干性龋。多数成年人发生的龋均属此类。 （2）急性龋： 龋的发展速度很快。病变组织着色浅，病变广，质地软，又称湿性龋。多发生在儿童和易感个体。 类别 慢性龋 进展速度 慢 质地 干、硬 25 好发人群 成年人 急性龋 （3）静止龋： 快 湿、软 儿童、易感个体 隐蔽部位变为开放状态，病变停止进展并再矿化，已造成的牙体实质性缺损仍保持原状。 4.根据致龋的特殊因素分类：猛性龋。 这是一类具有特殊性的多发性龋病： ①呈现急性龋的特征，病变广； 短期内（6～12月）累及全口牙齿或多个牙齿、多个牙面； ②多发生在有特殊致病因素或全身背景的易感人群，如儿童初萌牙列，唾液分泌量下降的成人。 唾液腺功能障碍/被破坏： sjogren 综合征患者 服用抗涎药者 头颈部放疗患者 可发生猛性龋，又称为口干性龋。 因头颈部放疗导致的猛性龋又称为放射性龋。 5.根据病变的发生与既往牙体治疗的关系分为 原发龋、继发龋、再发龋。 回忆“1”： 根据龋发生的硬组织分为釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。 回忆“5”： 病变侵入深度 病变发生的解剖部位 病变的进展速度 致龋的特殊因素 病变的发生与既往牙体治疗的关系 考点3： 龋齿的鉴别诊断 1.与正常窝沟的鉴别 诊断方法 视诊 探诊 色素沉着的窝沟 龋 黑褐色、不弥散 墨浸状 尖头探针不易插较易插入，且易钩挂住探针尖。沟底的质地较软，有粘嘬住探针的入 感觉。 龋 26 2.与釉质发育异常性疾病的鉴别 特征点 釉质发育异常 色 质 好发 有光泽 坚硬 可出现于同一时期发育的数颗牙齿以及其对称的釉质部位 无光泽（脱矿） 质软 3.与其他非龋性牙体组织疾患的鉴别 当患牙出现冷热敏感症状时，要注意鉴别是因楔状缺损、酸蚀症、牙齿磨耗等非龋性牙体组织缺损致牙本质暴露所引起的牙本质敏感，还是发生于隐蔽部位的中、深龋。 4.深龋与可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎的鉴别 诊断方法 疼痛症状 验 考点4：龋病的治疗 深龋 对冷、热刺激敏感，无自发痛史 可复性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎 对冷、热刺激敏感，无自对冷、热刺激敏感，有自发痛史 性敏感 无叩痛 发痛史 间较长久 轻度叩痛 温度测冷测时，与对照牙相同；冰水入洞冷测牙面时即出现一过疼痛反应程度重，持续时后引起疼痛 叩诊 无叩痛 G.V.Black分类法： 洞型 Ⅰ类洞 Ⅱ类洞 Ⅲ类洞 Ⅳ类洞 Ⅴ类洞 考点5：窝洞的抗力形和固位形 窝洞的抗力形： 龋损位置 所有牙面 后牙 前牙 前牙 所有牙 点、隙、裂沟 邻面 邻面（未损及切角） 邻面（已损及切角） 唇、舌面（颊、腭面）近龈1/3牙面 抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。 ①洞深 ②盒状洞形 ③阶梯结构 ④窝洞外形 ⑤去除无基釉和避免形成无基釉 ⑥处理薄壁弱尖 ①洞深： 窝洞必须达到一定深度，建立在牙本质上。 保证一定的深度。 具有的弹性可更好地传递应力。 后牙洞深以到达釉质牙本质界下0.2～0.5mm为宜。 27 前牙可到达釉质牙本质界的牙本质面。 ②盒状洞形： 盒状洞形是窝洞最基本的抗力形，底平，壁直，点、线角圆钝。 ③阶梯结构： 双面洞的洞底应形成阶梯以均匀分担咬合力。 底平，壁直，点、线角圆钝。 邻面的龈壁要有一定的深度，不得小于1mm。 ④窝洞外形： 窝洞外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖、嵴。 ⑤去除无基釉和避免形成无基釉： 除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。 侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。 ⑥薄壁弱尖的处理： 酌情降低薄壁弱尖高度，减少（牙合）力负担。 28 如外形扩展超过颊舌尖间距的1/2则需降低牙尖高度，并做牙尖覆盖。 窝洞的固位形： ①侧壁固位 ②倒凹固位 ③鸠尾固位 ④梯形固位 ①侧壁固位： 固位形是使充填体能保留于洞内，承受力后不移位、不脱落的特定形状。 最基本的固位形，借助于洞壁和充填体的摩擦力而产生固位作用。 足够深度、盒状洞形——足够的接触面积 防止侧方移位 ②倒凹固位： 机械固位，在洞底的线角或点角处向侧壁牙本质作出的潜入小凹，或固位沟。 洞底深度在釉牙本质界下0.5mm以内可直接做倒凹，超深者要先垫底。倒凹一般0.2mm深为宜。 防止垂直方向脱位 ③鸠尾固位： 用于复面洞 外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成。 防止水平向脱落。 29 鸠尾的制备原则： 大小：与邻面缺损大小相适应。 深度：获得足够抗力，特别在峡部。 洞缘：顺（牙合）面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角。 鸠尾峡的宽度：后牙为所在颊舌尖间距的1/4～1/3 鸠尾峡的位置：应在轴髓线角的内侧。 ④梯形固位： 用于复面洞、磨牙的颊面洞和舌面洞的轴面部分。 邻面应制备成龈方大于（牙合）方的梯形。 防止从与梯形底呈垂直方向的脱位。 考点6：充填窝洞——垫底 垫底——单层垫底 适用：中等深度的窝洞，洞底距牙髓厚度＞1mm。 垫底材料：磷酸锌粘固粉、聚羧酸锌粘固粉 单层垫底步骤： ①隔湿与干燥窝洞 ②粘固粉铺展并压平 垫底厚度随洞深而异（银汞合金≥1.5～2mm） 复面洞先制作（牙合）面部分然后推向邻面或颊舌面，轴壁基底厚度在0.5mm左右。 垫底——双层垫底 适用：洞深接近牙髓。 垫底材料： 第一层：氧化锌丁香油粘固粉（ZOE） 30 第二层：磷酸锌粘固粉 双层垫底步骤： ①平铺、压平，各个部位基底不应厚于1mm。 ②凝固后吹干或拭干。 ③再垫磷酸锌粘固粉，形成平而硬的洞底。 颊舌面洞、邻（牙合）面洞轴壁等不直接承受咀嚼压力的部位，可做一层垫底。 总结 垫底材料性能及应用： 名称 磷酸锌粘固剂“硬而刺激” 主要性能 ①刺激牙髓 ②有一定的黏着性 ③一定的抗压性 性较大，易去除 ③阻聚作用 ①刺激小 聚羧酸锌粘固剂 ②较大的黏着力 ③一定的抗压性 氢氧化钙制剂 考点7：牙本质粘接系统的组成及作用机制： 根据作用机制不同可分为 酸蚀-冲洗粘接剂 自酸蚀粘接剂 ①酸蚀-冲洗粘接系统/全酸蚀粘接系统 组成：酸蚀剂+预处理剂+粘接树脂 酸蚀剂：10%～37%的磷酸凝胶 预处理剂：含有亲水和疏水基团的酯类功能单体 粘接树脂：不含或含少量填料的低黏度树脂 ①刺激小，促修复性牙本质形成 ②溶于唾液，溶解度最大 垫底；间接盖髓 垫底 应用 无髓牙暂时充填；深洞的第二层垫底；粘固嵌体、桥、冠 氧化锌丁香油粘固剂①刺激小，促修复性牙本质形成 ②黏深洞的第一层垫底；根管充填封“软而安抚” 闭剂；窝洞的暂封 ②自酸蚀粘接系统 组成： 自酸蚀预处理剂+粘接树脂 自酸蚀预处理剂： 31 酸性功能单体、双性功能单体和溶剂。 操作步骤： 二步法：涂酸蚀预处理剂、涂粘接树脂 一步法：合二为一，只涂一次 两种牙本质粘接系统的区别： 不同点 酸蚀剂 酸蚀-冲洗技术 较强的无机酸 自酸蚀技术 较弱的有机酸 不需冲洗自行终止 不能完全清除玷污层，只是溶解或使其改性 特点 涉及釉质较多 涉及牙本质较多 选用技术 酸蚀-冲洗 两种均可 自酸蚀 酸蚀方法 需要冲洗来终止酸蚀过程 酸蚀机制 完全清除玷污层 两种技术的选用原则： 窝洞 （前牙）Ⅲ、Ⅳ （后牙）Ⅰ、Ⅱ 洞内牙本质的粘接 考点8：充填复合树脂： 原则：控制厚度，分层充填和固化，减少聚合收缩。 ①复合树脂的组成： 增加填料的比例可减少树脂的体积收缩→纳米复合树脂； 复合树脂的组成、窝沟形态和临床操作是影响复合树脂聚合收缩的主要因素。 32 ②窝洞形态： 即C因素（configuration factor）是指充填窝洞的树脂产生粘接的面与未粘接的面之比。 深龋治疗方法的选择： 主要考虑患者有无明显的主观症状 和 洞底软龋是否能够去净。 症状 去龋 不严重 软龋能去净 治疗方法 复合树脂粘接修复 银汞合金充填（双层垫底） 合树脂粘接修复或垫底充填；复诊有症状→牙髓治疗 间接盖髓法（观察3个月），经检查牙髓活力正常，并经X线片检查，急性 永久充填 去净软龋，牙髓暴露，行牙髓治疗 慢性 去净软龋，未穿髓，行间接盖髓术； 3个月后经检查，做永久充填 软龋不能去净→间接盖髓（急性龋）； 牙髓充血→安抚 牙发育异常 较明软龋能去净，洞深ZOE安抚疗法或Ca（OH）2间接盖髓（观察1～2周）复诊无症状→复显 近髓透红 不明软龋不能去显 净 考点9： 酸蚀症 定义 病因 临床表现和诊断 治疗原则 定义 酸蚀症是牙齿受酸侵蚀，硬组织发生进行性丧失的一种疾病。 33 20世纪，酸蚀症主要指长期与酸雾或酸酐接触的工作人员的一种职业病，目前已明显减少。 近十几年来，由饮食酸引起的青少年患病率增高。 病因：酸性物质使牙组织的脱矿。 酸性物质：（食、职、药、胃） 1.饮食酸：酸性饮料频繁饮用。 2.职业相关酸性物质：工业性酸蚀症 盐酸、硫酸和是对牙齿危害最大的三类酸，主要集聚在唇侧龈缘下釉质牙骨质交界处或牙骨质上。 接触的时间愈长，牙齿破坏愈严重。 3.酸性药物： 如补铁药、口嚼型维生素C、口嚼型阿司匹林、患胃酸缺乏症的患者用的替代性盐酸等的长期服用。 4.胃酸：反酸、呕吐。 可形成后牙舌面和腭面的酸蚀症，有时呈小点状凹陷。 宿主因素 唾液因素 生活方式 刷牙因素 咬硬物和夜磨牙 临床表现和诊断 1.饮食酸引起的酸蚀症牙面的表现 （1）酸蚀指数： 指数 0度 度 酸蚀指数对应临床表现：（特异性词语） 0表面丝绸样光泽 度 1唇、腭面横纹消失，牙面异样平滑、呈熔融状、吹干后色泽晦暗；切端、（牙合）面圆钝、度 熔融状，无明显实质缺失。 2唇、腭面釉质丧失，凹陷宽度＞深度；切端沟槽样；（牙合）面牙尖或沟窝杯口状。开始度 敏感 3颈部肩台状或刀削状；切端沟槽样或薄片状，唇面观切端透明；咬合面牙尖或沟窝杯口或度 弹坑状（直径≥1mm）；有时可见银汞充填体边缘高于周围牙表面，呈“银汞岛”样 45牙面表现同3度，范围扩大加深；未暴露继发牙本质和牙髓 度 牙髓受累 度 缺损 1度 2度 3度 累 失 ＜1/2 4度 ＞1/2 5度 或牙髓暴露 累及程釉质无外形釉质受釉质丧牙本质丧失牙本质丧失釉质大部丧失，继发牙本质暴露 1度 熔融状 34 2度 杯口状 3度 刀削状 4度 未露髓 5度 牙髓受累 （2）2度酸蚀症以上可出现牙本质敏感症，随着釉质和牙本质丧失量增加，相继出现牙髓疾病的症状。 指数 0度 度 2.工业酸蚀症 强酸： 由牙冠表面向内侵蚀形成典型的刀削状光滑面； 35 1度 2度 3度 累 失 ＜1/2 4度 ＞1/2 5度 或牙髓暴露 累及程釉质无外形釉质受釉质丧牙本质丧失牙本质丧失釉质大部丧失，继发牙本质暴露缺损 弱酸： 侵蚀硬组织在釉质牙骨质交界处或牙骨质上窄沟状缺损。 酸蚀患牙感觉发木、发酸，对冷、热和酸刺激敏感。 酸蚀3～4度可继发牙髓炎和根尖周病；还可伴有其他口腔症状，如牙龈出血、牙齿咀嚼无力，味觉减退。 严重酸蚀症可出现全身症状：结膜充血、流泪、畏光、皮炎、呼吸道炎症、嗅觉减退、食欲减退、消化障碍等。 诊断： 酸性物质的食用和接触的病史； 酸蚀症在牙面，尤其是前牙唇、舌面特有的表现； 根据酸蚀指数诊断酸蚀症程度。 治疗原则 1.对因治疗（去酸）： 调整饮食习惯和频繁刷牙习惯；改进生产设备，防止空气酸雾或酸酐浓度过高。治疗有关的全身疾病。注意酸性药物的使用。 2.对症治疗： 对并发症的治疗。牙体缺损用复合树脂修复或桩冠修复。 3.个人防护： 吃酸食后漱口，定期用3%的小苏打溶液漱口，用有再矿化作用的牙膏刷牙等。 牙髓疾病 考点10：不可复性牙髓炎鉴别诊断 鉴诊要点 自发痛 刺激痛 刺激去除 温度测试 治疗诊断 治疗原则 可复性牙髓炎 无 冷刺激引起 痛很快消失 一过性敏感 间接盖髓（安抚）有效 不可复性牙髓炎 有或曾有 冷、热刺激引起剧痛 痛持续较久 引起剧痛或迟缓痛 牙髓治疗有效 深龋 无 刺激入洞疼 痛立即消失 正常 充填有效 去除感染源，避免外界温度刺激患牙，给牙髓恢复正常提供条件； 如对因龋或其他牙体疾病所致的可复性牙髓炎，可行间接盖髓术或安抚治疗； （牙合）创伤所致的可复性牙髓炎，可行调（牙合）处理。 考点11： 急性牙髓炎 36 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗原则 临床所见急性牙髓炎大多为慢性牙髓炎急性发作 急性牙髓炎 临床表现 1.自觉症状 剧烈的疼痛，疼痛的典型症状： 阵发性的自发性痛；温度刺激引起或加重疼痛；疼痛不能定位，有放散性痛；疼痛常在夜间发作或加重。 2.临床检查 可找到引起牙髓炎的致病因素，如近髓深龋、非龋牙体疾病、充填体或中、重度牙周炎。 温度测验反应敏感或激发痛，疼痛持续，或出现热痛冷缓解。 鉴别诊断： 与牙间乳头炎的鉴别诊断要点 鉴诊要点 疼痛性质 疼痛定位 见 牙间乳头炎 持续的胀痛 能定位 急性牙髓炎 剧烈疼痛阵发性的自发性痛 不能定位，放散性痛 检查所食物嵌塞因素，充血，水肿的牙间乳头致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周炎等）；温度探痛、出血 三叉神经痛 测试引起剧痛 急性牙髓炎 与三叉神经痛的鉴别诊断要点 鉴诊要点 痛的性质 发作时间 电击、针扎、撕裂痛、程度激烈 尖锐、程度剧烈 突然发作，时间短暂每次持续数秒阵发性的自发性痛；早期间歇性，晚期持续至数分 性，时间长 无 不能定位，向一侧头面部放散 夜间痛加重 引起或加重疼痛 “扳机点” 有 定位和放射分布 夜间痛 治疗诊断 与上颌窦炎的鉴别诊断要点 鉴诊要点 疼痛性质 疼痛部位 其他症状 见 急性上颌窦炎 持续性胀痛 仅累及上颌前磨牙及第一磨牙区痛 定位并沿三叉神经放散痛 无 冷热刺激痛 无 治疗患牙无效，止神经痛药有效 治疗患牙有效 急性牙髓炎 尖锐、程度剧烈、阵发性的自发性痛 各牙均可发生；不能定位，向一侧头面部放散 夜间痛加重 无 有致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周病等） 夜间痛 无 头痛、鼻塞及流脓鼻涕 检查所牙可无异常表现；相应处上颌窦前壁压痛； 37 温度测试 治疗诊断 正常 消炎止痛药有效 引起或加重疼痛 牙髓治疗有效 治疗原则 1.摘除牙髓，止痛，缓解急性症状。 2.有条件者可行一次根管治疗。 考点12：慢性牙髓炎 临床表现和诊断 治疗方案 临床表现 1.自觉症状 病程较长，有较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史；轻微的隐痛或定时自发性钝痛，患牙常有轻度咬合痛，能明确指出患牙。也可有剧烈自发痛病史食物嵌入洞内激发痛史，也可有从无明显自发痛症状者。 2.检查所见 可查及深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾病，或是深牙周袋。龋源性慢性牙髓炎又可根据患牙髓腔开放与否和不同检查体征分为三种类型。 龋源性慢性牙髓炎 慢性闭锁性 探诊不敏感、未露髓 慢性溃疡性 探痛 迟钝或敏感 慢性增生性 探诊不痛但易出血 冷测敏感或迟缓反应 探查洞底有穿髓孔，有多见于青少年的乳、恒磨牙；牙髓息肉；温度测验迟钝，有时热测可引对温度测验的反应可起迟缓性痛 叩痛（+）或不适（±） 诊断 诊断要点： 叩诊轻度疼痛或不适 ①可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和 （或）自发痛史。 ②肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因。 ③患牙对温度测验的异常表现。 叩诊反应可作为很重要的参考指标。 注意：去腐未净时已经露髓，则诊断为“慢性牙髓炎”。 考点13： 牙髓坏死 临床表现 无自觉症状。有自发痛史、外伤史、正畸史或充填、修复史等。 38 病源：牙冠深龋洞或充填物、深牙周袋等；也可见完整牙冠者。 牙冠变色、无光泽。探深龋洞的穿髓孔无反应，开放髓腔时可有恶臭。 牙髓诊断性试验（温度、电）无反应；叩诊同正常对照牙或不适；牙龈无根尖来源的瘘管。 X线片示根尖周影像无明显异常。 诊断和鉴别诊断 诊断：依据临床表现 鉴别诊断：与慢性根尖周炎鉴别 1.有瘘型慢性根尖周炎可在牙龈上发现根尖来源的瘘管。 2.X线片表现为根尖周骨密度减低影像或根周膜影像模糊增宽。 治疗原则 1.根管治疗。 2.恢复牙齿色、形、功能。 根尖周病 分类 根据临床症状的急缓，根尖周炎可分为： 1.急性根尖周炎 2.慢性根尖周炎 考点14： 1.急性根尖周炎 根据发展过程，分为两个时期： 浆液期：或称急性浆液性根尖周炎 化脓期：或称急性化脓性根尖周炎 根据脓液所在部位不同，分为三个阶段： 急性根尖周脓肿 骨膜下脓肿 黏膜下脓肿 急性根尖周炎四个阶段各自特征性表现 症状体征 浆液期 疼痛 叩痛 扪痛 咬合痛 （+）～（++） 不适 根尖周脓肿期 持续跳痛 （++）～（+++） 疼痛 骨膜下脓肿期 胀跳痛极剧烈 （+++）最剧烈 极痛，深波动感 黏膜下脓肿期 减轻 （++）～（+） 浅波动感 39 根部牙龈 无变化/潮红 全身症状 无 鉴别诊断 红肿，局限 无/轻 红肿明显、广泛 乏力，发热 肿胀明显 减轻/无 急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点 鉴别点 急性根尖周脓肿 感染来源 病史 牙体情况 牙髓活力 脓肿部位 脓肿范围 疼痛程度 叩痛 现 病程 考点15： 慢性根尖周炎 三种骨破坏病变的慢性根尖周炎的X线影像表现 形态 范围 较小，直径小于1cm 大小不一，较弥散 边界 周围骨质 清楚 正常或稍显致密 不清楚 较疏松呈云雾状 根尖周肉芽肿 圆形 慢性根尖周脓肿 不规则 根尖周囊肿 牙髓根尖周病的治疗 考点16： 治疗原则 牙髓病和根尖周病的治疗原则：两个保存。 1.保存活髓 2.保存患牙 1.保存活髓： 目标：去除病因，护髓安抚。 对牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙，应注意保存活髓，维护牙髓的功能。 2.保存患牙： 40 急性牙周脓肿 牙周袋 长期牙周炎史 多无可引起牙髓坏死的牙体病损 多有 深，迂回曲折 较近牙龈缘 局限于牙周袋壁 相对较轻 相对较轻 袋 相对较短，一般 3、4天可自溃 感染根管 较长期牙体缺损；牙痛史；牙髓治疗史 深龋洞；近髓的非龋疾患；修复体 多无 牙周袋 无 靠近根尖部 较弥散 重 很重 周显现透射影像 相对长，脓液自根尖周向外排出的时间约需5、6天 X线片表无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作， 根尖牙槽骨嵴破坏， 可有骨下圆形或椭圆形 大小不一，豌豆大到鸡蛋大 清晰 有一圈致密骨白线围绕 不能保存活髓，则尽力保存患牙。 包括： 缓解急症：建立引流，消炎止痛； 控制感染：消除感染源，杜绝再感染； 恢复形态功能：修复牙体缺损。 根尖部的三个概念： ①根尖孔是解剖学的概念； ②牙本质牙骨质界是组织学的概念； ③根尖狭窄是解剖学和临床概念。 临床上确定操作止点通常采用的指标： 活髓患牙距X线片根尖顶端2～3mm处； 死髓患牙距根尖2mm范围内； 再治疗患牙应控制在距根尖1～2mm处。 牙本质牙骨质界形成的根尖狭窄一般位于距根尖2mm的水平。 控制根管内感染的关键环节： 追求根管清创的质量和封闭的有效性 根管清理和成形与牙齿保存的协调平衡； 重视清创后根管两端的封闭，防止微渗漏发生。 根管清理和成形与牙齿保存的协调平衡： 根管在清理和成形过程中必须同时伴随化学消毒才能达到消除根管内感染源的目标； 临床的各种操作必须在严格把握工作长度和工作宽度的基础上进行。 工作长度是指牙冠标志点到根尖狭窄部的尺寸； 工作宽度有两个指标： ①初始工作宽度； ②终末预备宽度。 考点17： 根管充填的时机 （1）已经过严格的根管预备和消毒； （2）患牙无疼痛或其他不适； （3）暂封材料完整； （4）根管无异味、无明显渗出物； （5）严格隔湿。 41 X线片检查： 常规、判断根管充填情况。 （1）恰填： 根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5～2mm，根尖部根管内无任何X线透射影像。 （2）欠填： 根管内充填物距根尖端2mm以上，或根尖部根管内仍遗留有X线透射影像。 区。 （3）超填：根管内充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔，填入根尖牙周膜间隙或根尖周病损 42
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