编号：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
（ 兽药（饲料）经营（使用）第 号）
执法单位：监督对象名称类 别法 人负责人经营地址仓储地址经营面积仓储面积生物制品库面积≥20㎡≥40㎡≥30m³检查日期： 年 月 日兽药店（ ）、饲料店（ ）、畜禽养殖场（ ）、水产养殖场（ ）联系电话联系电话是否变更是否变更工商营业执照号达标种畜禽生产许可证不达标动物防疫合格证号达标兽药经营许可证号不达标达标兽药GSP证号设施设备情况不达标有（ ）否（ ）齐全（ ）不齐全（ ）有（ ）否（ ）整齐（ ）不整齐（ ）有（ ）否（ ）整齐（ ）不整齐（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）良好（ ）不良好（ ）有（ ）否（ ）有（ ）否（ ）有（ ）否（ ）说明有（ ）否（ ）有（ ）否（ ）有（ ）否（ ）拒绝（ ）整改检查情况是否无证经营是否无证经营是否无证经营是否无证经营是否无证经营说 明其他设施制度建设情况产品检查情况管理人员货架陈列柜台陈列通风设施防火设备照明设施防尘设备防潮设施防污染设施防虫、鼠、鸟设施环境管理人员卫生职责分工标示管理制度上墙信息公示板服务承诺公约公示监督电话设置意见簿规章制度采购记录销售记录违禁药物假兽药伪劣兽药人用药生物制品原料药拆零销售检查情况其他配合（ ）检查结论（处理意见）监督对象意见监督员（签名）：法人或负责人（签名）：
