表A4.12.01
电气元件试验委托书 工程编号：
工程名称 委托单位 施工单位 试样名称 标 记 规格/型号 工程部位 委托编号 试验编号 委托日期 生产厂商 生产日期 代表数量 试样特征
装 订 线 检验项目（在横线上画“√”）： 黑体字为保证项目 电线、电缆：绝缘标称厚度 导体电阻 绝缘电阻 单线标称直径 导体最大直径 交流电压 标志 抗开裂 平均外径上限 交货状态抗拉强度 交货状态断裂伸长率 老化后抗拉强度 老化后断裂伸长率 垂直燃烧 断裂伸长率最大变化率 抗拉强度最大变化率 执行标准 报告领取方式 自取 试样状态 商定完成时间 检测单位： 电话： 检测费： 接收人： 接收日期： 年 月 日 年 月 日 送样单位：(章) 电话： 见证单位：(章) 电话： 见证人： 电话： 取样人： 电话： 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
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