三封寺生院第一季度医疗质量检查通报临床各科室：1、现病历抽查情况在医疗质量管理检查中，不定期随机抽取22份住院患者的现病历，能按规定完成的有18份，其余现病历存在不同程度的缺陷，最为严重的是：，患者已住院7日，无病程记录、无必要鉴别诊断、无上级医师审签。妇产科能够按规定要求及时完成，在此提出表扬。2、住院归档病案抽查情况医务科组织检查小组，随机抽出第一季度归档病例32份，未发现丙级病历，甲级病历27份，甲级病历率84%，有效病历率100%，现将临床科室存在问题通报如下：1、不能客观反映上级医师查房制度，表现在病程记录中缺上级医师查房或主治医师查房标记；2、首页缺项较多，如地址不详细、缺各级医师签名；3、入院48小时临床诊断未注明时间；4、遗漏专科检查情况。1、不能客观反映三级医师查房；2、四史记录或描述不全；3、个别病例出院录无医师签名，无上级医师审签；4、术前小结内容不全；5、入院48小时临床诊断未注明时间。1、少数病例无必要鉴别诊断；2、不能客观反映三级医师查房制度；3、四史缺一项记录或描述不全；4、术前小结内容不全。普遍存在问题：1、入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清；2、病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师分析指导意见及执行结果。
