广州市建筑废弃物处置证（排放）申请表
工程名称区域工程类别申请事项建设单位联系人施工单位项目经理联系人运输公司法人联系人施工单位建筑废弃物处置监督员运输公司建筑废弃物处置监督员开工日期消纳场地xxxxxxxxxxxxxxxx2014年11月4日xxxxxxxxxxxxx海珠区工程地址房屋建筑新增xxxx有限公司联系电话xxx联系电话联系电话xx联系电话联系电话联系电话联系电话完工日期运输距离（km）13xxx80513xxx5192818xxx02313xxx9282016年11月3日约10kmxxxxxxxxxxxxxxxxx工程广州市海珠区xxxx号保洁责任路段（建设工地出口至工业大道北附近范围内的由于运输建筑垃圾可能造成市容环境污染的城市道路）回收利用情况是否申请减免建筑垃圾处置费减免情况否无减免份额减免文件无1
建筑废弃物场外排放量（m³）（建筑废弃物产生量-场地内土方平衡回填量）65,412余泥量（m³）建筑废弃物产生量（m³）（各施工部分产生的建筑废弃物总和=余泥量+余渣量+泥浆量+其他废弃物量）58,41207,000000余渣量（m³）65,412其中泥浆量（m³）其他废弃物量（m³）总回填土需求（m³）（各施工部分回填土方量总和=场地内土方平衡回填量+场地外调剂回填土方量）0其中场地内土方平衡回填量（m³）场地外调剂回填土方量（m³）直接到窗口领取文书送达方式收件人邮寄地址xxx联系电话138xxxxx9广州市海珠区南洲路xxxx号保洁责任承诺事项 在项目建设期间，严格遵守《广州市建筑废弃物管理条例》的有关规定，严格履行建筑废弃物管理方面各项职责： 承诺一：排放或消纳建筑废弃物遵守、环保等相关行政管理部门的管理规定。 承诺二：自行承担施工现场保洁工作，即：成立日常保洁队伍（或与有资质的保洁公司签订日常保洁协议），负责落实建筑废弃物处置期间施工工地出入口的保洁工作。 承诺三：制定建筑废弃物路面污染应急机制，可在需要时立即启动。即，在建筑废弃物运输作业期间，保洁责任路段的建筑废弃物路面污染清理工作在早上5:00时前完成，并安排专职管理人员对保洁责任路段进行巡查，一旦发现建筑废弃物撒漏污染，及时组织有效清理；巡查中，对运输车辆恶意或重大撒漏行为拍照取证并向12319热线或12345服务热线举报；早上5:00时后，保洁责任路段发生建筑废弃物污染情况，即启动建筑废弃物污染应急机制。 承诺四：保洁责任路段发生污染情况未及时清理的，经查实属本公司责任的，承诺单位愿意主动服法，接受从重处罚并承担清理费用。 1.请在“广东省网上办事大厅广州分厅-网上办事-部门服务--城市建筑垃圾处置核准（排放/消纳）”（网址：http://wsbs.gz.gov.cn/gz/index.jsp）或“广州余泥管理政务网-办事指南”（网址：http://www.gzyuni.gov.cn/）下载本表填报后双面打印，并加盖建设单位、施工单位、运输公司公章,同时将本表电子版（xls格式，可用U盘或光盘保存）提交给政务中心窗口工作人员入案。 2.如申请扣减场地内土方平衡回填量，必须同时具备以下3个条件：（1）使用因本工程施工产生建筑废弃物作为回填材料且符合回填土质要求；（2）工地红线范围内具备足够的土方堆放场地；（3）施工流程可实现场地内土方平衡。如不符合条件，则“场地内土方平衡回填量”一项填“0”） 3.根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可或批准文件的，将依法予以撤销，同时承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。备注 我单位已阅知保洁责任承诺事项及备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 （建设单位公章） （施工单位公章） （运输单位公章） 2
3
