广州市建筑废弃物处置证(排放、消纳)申请表

申请时间： 年 月 日 受理号： 工程名称 区域 工程类别 建设单位 (盖章) 联系人 施工单位 （盖章） 项目经理 联系人 运输公司 （盖章） 联系人 施工单位监督员 运输单位监督员 开工日期 工程地址 □房屋建筑工程类 □房屋拆卸类 □平整场地工程类 □市政建设工程类 □单位房屋或商铺室内外装修类 □市政设施维护维修类 建设单位 地址 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 完工日期 申报建筑废弃物处置量（m³） 年 月 日 年 月 日 处置形式： □排放 □消纳 申请事项： □新增 □延期 □变更 种类及数量 建筑废消纳场地 弃物运输路线 处置方案 回收利用情况 余泥量（m³） 余渣量（m³） 泥浆量（m³） 运输距离（km） 其他废弃物量（m³） 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可或批准文件的，将依法予以撤销，同时承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 备注