（2017年度）
姓 名 民 族 工作单位及职务 性别 出生年月 入党时间 文化程度 个 人 小 结 党员 自我 评价 党员签名： 认定 年 月 日 党 支 部 评 议 意 见 评 议 情 党支部签名（盖章） 况 年 月 日 处 理 情 党支部签名（盖章） 况 年 月 日 上 级 党 组 织 审 核 意 见 教育党工委（盖章） 年 月 日 此表经上级党组织审核后装入本人档案。
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