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深圳市保健食品自主生产企业自查表
企业名称： 卫生许可证编号：GD·FDA健证字〔 〕第 号 企业法定代表人（负责人）： 联系方法（电话手机）： 检 查 地 址： 检 查 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 一般项目 生产场所环境是否整洁，是否有鼠.蚊蝇等的孳生地；车间内是否存有与生产无关的物品。 检查方法 检查结果 （在□内打“√”） 备注 查看现场 □合格 □不合格 更衣室内洗手、消毒设施是否运转正常。是否有查看现场 □合格 □不合格 足够的工作服、鞋、帽等。 查看直接与原料、半成品和成品接触的人员是否查看现场 □合格 □不合格 戴耳环、戒指等或是染指甲、喷香水进入车间。 查看从业人员是否吸烟、饮酒、吃食物及做其他查看现场 □合格 □不合格 有碍生产食品卫生的行为。 洁净车间的内表面是否渗水、破损、脱落。 生产设备是否配臵齐全并运转正常。 清场管理制度是否落实。 检验仪器设备是否配臵齐全并运转正常。 每批产品是否留样并有完整的留样记录。 原辅料、包装材料及成品是否离地、离墙并挂牌分类、分区存放。 企业是否对从业人员有岗前与定期的卫生、质量管理等知识培训。 是否有除虫灭害的记录。 检查洁净区的空气是否按规定监测。 检查是否定期洗涤和更换初效过滤器，定期更换中高效过滤器。 检查生产、工艺用水是否符合要求并每月至少进行两次监测。 检查企业是否建立完整的原辅料采购档案，应包括供应商资质、原辅料出厂检验报告（供应商加盖公章）。 查看现场 □合格 □不合格 查看现场 □合格 □不合格 查看现场 □合格 □不合格 查看现场 □合格 □不合格 查看现场 □合格 □不合格 查看现场 □合格 □不合格 原辅料、成品是否在其规定的温湿度条件下存放。 查看现场 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 检查是否有生产记录，内容是否完整是否真实。 查看资料 □合格 □不合格 检查每批产品是否检验合格出厂。 查看资料 □合格 □不合格 20 21 序号 22 23 24 25 26 检查仓库是否有收、发货检查制度并有完整记录。 查看资料 □合格 □不合格 原辅料、成品是否有进出库记录。 关键项目 检查产品说明书及标签内容是否与批准的内容一致。 检查生产表明具有特定保健功能的食品是否取得合法有效的批准。 检查企业是否持有合法有效的卫生许可证。 检查产品是否使用国家禁止使用的原辅料。 生产场地是否具有有效的消防验收合格证明 查看资料 □合格 □不合格 检查方法 检查结果 （在□内打“√”） 备注 查看现场 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 查看资料 □合格 □不合格 自查结果： 已检查项目的总数: 项；违反项目 项。 企业是否停产 □否 □是（自 年 月 日起开始） 不合格项目或相关情况检查记录： 缺检项目及缺检原因： 自查结论和保证：（在□内打“√”） □符合要求。 □基本符合要求，将于 月 日前完成整改。 □不符合要求，将于 月 日前完成整改。（并向保化 处报送“整改报告”） 检查结论的评定标准： （1）一般项目检查结果有1项或以下不合格的，检查结论为“符合要求”； （2）一般项目检查结果有2-3项不合格的，检查结论为“基本符合要求”； （3）一般项目检查结果有4项以上（含4项）或/和关键项目有1项或以上不合格的，检查结论为“不符合要求”。 承 诺 书 本公司对表中的所有项目均组织人员逐一检查，填报内容真实、可靠。如有虚假，愿意承担由此产生的法律责任及后果。 检查组负责人签名： 企业法人（负责人）签名： 检查组成员签名： 、 企业盖章： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 注：本自查表由保健食品经营企业自行组织检查并如实记录，每次参加检查的人员不得少于2人，原件盖章后报深圳市食品药品监督管理局保健品化妆品监管处。
