以下内容由企业填写(必填) 环保编号 收文日期 第 号 201 年 月 日 项目分类情况 III级
II级 I级 流域代码 行业代码 经济类型 所 在 行 政 区 罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田 深圳市建设项目环境影响审批
申 请 表
（生 产 类）
建设项目名称：
主要投资单位名称： （公章）
深圳市人居环境委员会制
一、建设项目概要
1.1、项目名称
项目注册地址 项目建设地址 1.2、是否水源保护区：是□ 否□； 是几级区：准□ 二级□ 一级□ 1.3、经营行业 1.4、员工总数 人；
1.5、项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元； 1.6、项目法人代表 联系电话 联系地址
1.1、联系人姓名 深圳市联系电话 联系地址 1.8、拟投产日期 年 月
1.9、建设性质： （新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办） 一、项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如
附：项目法人代表身份 证影印件 请在框内涂胶水张帖身 份证影印件 非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营场地坐标。
界址点坐标： 示意图：
北 X坐标 Y坐标 ↑
三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√” ）
□3.1、属于非生产性项目。
□3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。
□3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）。
四、工业生产项目（本表填不下，请加附页）
4.1、产品（年产量） 4.2、主要原料（年用量） 名 称 数量（单位） 名 称 数量（单位） 4.3、主要设备或设施 名 称 规格（型号） 数量（单位） 备 注 4.4、附属设施： 备用发电机 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日； 锅炉 型 吨锅炉 台； 燃油类别 ；用量 吨/日； 其它 4.5、排水情况
工业用水量 （吨/日）；生活用水量 （吨/日）；
工业废水排放量 （吨/日）；生活废水排放量 （吨/日）； 重复用水量 （吨/日）；废水排放去向 （吨/日）； 4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：
4.7、拟采取的防治污染措施
五、其他项目
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 注意：
1、申请表和我委批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。
2、 我委批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，建
设单位须依法报我委重新审核
