年 月 日 申请单位 详细地址 房屋地址 房屋层次 平面形式 曾否维修 产 权 人 结构形式 房屋用途 曾否改建 使 用 人 联 系 人 电 话 建筑年代 建筑面积 产权证号 有何灾害 是否毗连 房屋危险程度及损坏情况： 申请单位(个人)鉴定意见和要求： 申请单位(章)： 年 月 日 村(居委会)、镇(乡)意见： 村(居)委会(章)： 镇(乡)(章)： 年 月 日 年 月 日 主管部门处理意见： 主管部门(章)： 年 月 日
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