药历
建立日期： 年 06 月 10 日 建立人： 科别 姓名 儿科 床号 性别 女 住院号 年龄 1岁11月 住院时间 年06月19日 籍贯： 民族： 联系电话： 出科时间年 06 月 25日 工作单位： 无 联系地址： 身高(cm) 134 87 体重(kg) 11.0 体重指数 14.53 血型 B 血压（mmHg） 未测 体表面积(m2) 0.49 不良嗜好（烟、 无 酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主 诉：咳嗽20+天。 现病史：入院前20+天患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，夜间明显，无发热，无声嘶，无喘息，无呕吐、腹泻等症状，家属予以药物治疗（头孢克洛、氨溴特罗、酮替芬、止咳平喘糖浆等）后，患儿咳嗽无缓解，遂带至我院，门诊以\"支气管肺炎。\"收住院。 此次病后患儿精神欠佳，食纳、睡眠欠佳，二便正常。 入院查体 T：36.5℃，P：126次/分，R：25次/分，W：11Kg，spo2：90%。发育正常，营养良好，急性病容，神清、精神欠佳，面色红润。皮肤粘膜无黄染，毛发分布正常，皮肤弹性好，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，乳晕无加深，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头部：头颅无畸形。眼部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳部：耳廓正常，外耳道无异常分泌物。鼻部：鼻翼无煽动，鼻外形正常，鼻腔无分泌物。口部：唇周无紫绀，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，口腔粘膜无溃疡，口腔无白色附着物，咽充血（++），双侧扁桃体II°肿大，咽后壁可见较多淋巴滤泡增生。颈部：双侧对称，颈软，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉波动无异常搏动，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，肋间隙正常。肺部：视诊：呼吸25次/分，呼吸运动度对称。触诊：两侧语颤均等，胸膜无摩擦感。叩诊:双侧叩诊清音。听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及固定的中细湿罗音、痰鸣音，无哮鸣音。心脏：视诊：心前区无局部隆起。触诊：心尖波动于锁骨中线外1cm，心尖部未触及抬举样波动。叩诊：最大心尖距左锁骨中线1cm。听诊：心率126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹平软，无包块，肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，无移动性浊音。肛外生殖器：肛门、会阴部及外生殖器无畸形，无红臀。脊柱、四肢：无畸形，肢端循环可，关节活动自如。神经系统：神经系统查体无异常体征。专科检查：急性病容，神清、精神欠佳，面色红润，咽充血（++），双侧扁桃体II°肿大，咽后壁可见较多淋巴滤泡增生，双肺呼吸音粗糙，可闻及固定的中细湿罗音、痰鸣音，无哮鸣音。 9 辅助检查:门诊血常规：WBC 15.75×10/L，G 73.7%，L 18.5%，M 7.3%，RBC 4.31×1210/L，Hb 122g/L，Plt 377×109/L。2019-06-19胸片：双肺改变提示：支气管肺炎表现。 既往病史：平时体质一般。既往无喘息史，有1次发热抽搐史。 既往用药史：头孢克洛、氨溴特罗、酮替芬、止咳平喘糖浆。 家族史：家族人员体健，无近亲婚配史，无家族遗传病史。
伴发疾病与用药情况： 无 过敏史：否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：支气管肺炎。 出院诊断：支气管肺炎 初始治疗方案分析： 患儿反复咳嗽20+天，家属予以药物治疗（头孢克洛、氨溴特罗、酮替芬、止咳平喘糖浆等）后，患儿咳嗽无缓解；入院查体示咽充血（++），双侧扁桃体II°肿大，咽后壁可见较多淋巴滤泡增生，双肺呼吸音粗糙，可闻及固定的中细湿罗音、痰鸣音，无哮鸣音。；胸片示支气管肺炎；外周血常规示WBC 15.75×109/L，G 73.7%。根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，患儿症状有咳嗽表现；体征有中细湿罗音、痰鸣音；影像学检查与实验室检查均支持肺炎诊断，结合血常规及患儿症状体征，可考虑患儿有细菌感染的征象。 儿童社区获得性肺炎的病原谱常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。其中肺炎链球菌是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原。患儿精神欠佳，食纳、睡眠欠佳，一般情况差，肺炎病情重，有静脉使用抗菌药物的指征。患儿起病1—3天内炎性指标明显升高根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。 头孢噻肟钠为β-内酰胺类抗菌药物，是第三代头孢菌素药物，可有效抑制肺炎链球菌、溶血链球菌等链球菌属作用比第一二代头孢菌素类强；其抗菌机制为作用于细菌细胞壁，是细菌因细胞壁破裂而溶解；由于人体细胞无细胞壁结构，因此头孢噻肟钠对人体毒副作用小、杀菌作用强。 患儿入院时呼吸气促，可予以多索茶碱平喘治疗。多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。 雾化吸入是用雾化装置将药液吹散成细小的雾粒，经口或鼻吸入，以达到湿化呼吸道黏膜、祛痰、解痉、抗炎等目的。雾化吸入具有起效快、药物用量小、不良反应少等特点。目前临床常用的雾化吸入药物有糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂等。患儿咳嗽、痰液不宜咳出、有气促表现，可予以雾化吸入减轻支气管症状。 布地奈德混悬液是吸入型糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、止痒及抗渗出的作用，可减轻支气管的炎症反应，可提高β 受体对支气管扩张剂的敏感性，从而发挥解痉、止咳、抗炎及扩张支气管等作用。布地奈德混悬液雾化吸入可改善支气管肺炎患儿的呼吸困难，缓解气促，缩短肺部啰音消失及胸部X 线片改善时间。儿童使用剂量0.5～ 1.0 mg，分1～ 2 次使用。联合短效β2受体激动剂沙丁胺醇用于缓解支气管痉挛以达到湿化呼吸道黏膜、祛痰的目的。 患儿有痰不易咳出，可予以氨溴索溶解黏痰，使痰液稀释，易于咳出。氨溴索是目前临床应用较多的安全性很高的祛痰药，其祛痰机制为可裂解痰液中酸性糖蛋白的多糖纤维索，抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使痰液中唾液酸含量减少，降低痰粘度；同时可刺激肺泡和支气管、支气管粘膜腺体的粘液细胞分粘滞性较低的小分子——粘蛋白，稀释痰液，使其易于咳出；同时氨溴索可激活Ⅱ型肺泡上皮细胞合成表面活性物质，稳定肺泡，增加肺的防御机制；另外氨溴索对呼吸道粘膜有廓清作用；此外，氨溴索可提高抗生素对肺组织的穿透能力，提高抗生素在支气管和肺组织中的浓度；增加溶酶体酶活性，尤其是肺泡巨噬细胞中的溶酶体活性，与其他受体激动剂、茶碱等扩张支气管药物合用有协同作用。因此，可应用于各种支气管炎及感染。 目前中药注射剂在抗病毒方面缺乏循证医学支持，且不良反应较多，不推荐常规使用。
初始药物治疗监护计划： 1、 告知医生：（1）在未使用抗菌药物之前采集患儿血液标本、痰液标本送检，查患儿PCT、CRP等炎性指标，还需筛查呼吸道病毒及非典型病原体，做鼻咽分泌物病毒抗原检测及血清特异抗体。（2）头孢噻肟钠易引起过敏，应随时做好过敏抢救（3）多索茶碱为茶碱类衍生物，长期使用易出现不良反应。使用多索茶碱可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，此时应暂停用药，监测血药浓度。（4）患儿纳差，又同时使用了多索茶碱和沙丁胺醇，可能会导致患儿血钾降低，在治疗过程中应注意监测血钾值，一旦低钾，考虑补钾并调整治疗方案。（5）中药注射剂用于小儿抗病毒治疗不是目前主流的推荐方案，由于中药注射剂成分较多、不良反应不明确，不建议小儿使用中药注射剂，建议医生停用中药注射剂。 2、 告知护士：（1）输注头孢噻肟钠之前应详细询问患儿过敏史，输注之前应皮试，并随时做好过敏抢救。（2）多索茶碱应缓慢滴注，时间大于45min。（3）输注热毒宁期间应特别注意患儿有无不适反应，若出现任何不适反应应立即停止输注并做好抢救准备。 3、 告知家属：（1）做好患儿安抚工作，积极配合治疗。（2）不宜给患儿饮用含咖啡因的饮料及食含咖啡因的食品。（3）雾化时患儿吸气时须紧闭双唇，并按住出气口，使得雾化器内保持一定压力，让被雾化的药液尽可能进入肺部。吸气后需屏气3 ～ 5 s，使吸入药物更好地在肺部沉积，以发挥疗效。呼气时应注意从口中移开喷气口，减少飞沫及痰液喷射到药液中形成恶性循环； 嘱患儿尽量减慢呼气以减少因呼气造成的药液丢失； 同时松开出气口以减少因雾化器压力过大引起的患者不适。在雾化过程中若出现呛咳，应停止雾化，家属手空心状由下而上拍打患儿背部，协助患儿将痰咳出，待患儿缓解后继续雾化吸入。若雾化过程中患儿有心跳加快或有其他不适反应，立即停止雾化并告知医生。雾化后，用湿布清洁患儿面部皮肤，用棉签沾上生理盐水清洁患儿口腔及咽喉部。（4）在患儿输液期间若出现皮疹、身体某部位疼痛，应立即告知医师。在患儿治疗期间，若出现腹痛、腹泻，心慌气促等体征，应立即告知医师。（5）注意观察患儿饮食状况及精神状态、观察患儿二便情况，及时与医师沟通。住院期间注意家属及患儿卫生，勤洗手，注意护理。 辅助检查： 6.17血常规：WBC 15.75×10^9/L、NEU 73.7%、 LYM 18.5 %、RBC 4.31×10^12/L、HGB 122 g/L、PLT 377×10^9/L。 6.19尿常规：（-）。 6.19hsCRP、心肌酶谱、肺炎病原体：a-HBDH 324.9U/L，CK 729.54U/L，MB 33.19U/L，hsCRP 17.98mg/L，肺炎支原体（+）。 6.19胸片：双肺支气管肺炎表现。 治疗药物： 注射用头孢噻肟钠0.55g ivgtt q8h 6.19—6.25 注射用多索茶碱0.045g ivgtt qd 6.19-6.25 布地奈德混悬液 1mg 雾化吸入 bid 6.19-6.21 硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 2.5mg 雾化吸入 bid 6.19-6.25 盐酸氨溴索口服液 2.5ml p.o bid 6.19-6.22 热毒宁注射液4.5ml ivgtt qd 6.19-6.25 注射用阿奇霉素110mg ivgtt qd 6.20-6.25
药 物 治 疗 日 志 6.20（第二天） 病史无补充，经过治疗后，患儿咳嗽有所缓解，呈阵发性，有痰，不易咳转，喘息较前缓解，无发热，无呕吐、腹泻等症状；精神、食纳、睡眠可，大小便正常，查体：面色红润，全身未见皮疹或瘀斑瘀点，浅表淋巴结未扪及肿大；唇无发绀，咽充血（++），双侧扁桃体II°肿大，咽后壁可见较多淋巴滤泡增生，呼吸急促，三凹征（-），双肺呼吸音粗糙，可闻及固定的中细湿罗音、痰鸣音，无哮鸣音；心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，未扪及包块，颈阻（-）；神经系统无阳性体征。 患儿经治疗后，咳嗽有所缓解，目前治疗有效，患儿MP-IgM 阳性（+）。指示：今日继予以头孢噻肟钠抗感染；辅以对症处理；加用阿奇霉素治疗；并密切注意咳嗽、喘息变化。 药师：患儿MP-IgM 阳性（+），有使用阿奇霉素抗感染治疗的指征，阿奇霉素具有典型的抗菌素后效应，与其血药半衰期长有关，其血药半衰期可长达35～48小时，由此使得阿奇霉素在停药的72小时内仍然能够保持最小有效抑菌浓度。这一特点，一方面使其具有长效作用，每日只需用药1次；另一方面使其不必连续给药，可减少细菌耐药性的产生。建议应用阿奇霉素时采取序贯疗法，即给药3天停药4天，再给药3天。阿奇霉素为15元环大环内酯类药物，其抗菌机制为通过和50s核糖体的亚单位结合及阻碍细菌转肽过程，从而抑制细菌蛋白质的合成。阿奇霉素与β-内酰胺类抗菌药物合用能够起到协同杀菌的作用。 告知护士阿奇霉素药液在使用前须用肉眼观察是否有颗粒状物，如溶液中有明显的颗粒物，应将药物溶液丢弃，滴注时间不少于60分钟。 告知家属，在输注阿奇霉素期间若患儿出现注射部位疼痛、皮疹、瘙痒等反应应立即告知医师。治疗期间若患儿出现腹泻、恶心、腹痛、厌食、心慌、气促等反应应与医师沟通。 6.21（第三天） 患儿咳嗽有所缓解，呈阵发性，有痰，易咳转，喘息较前缓解，无发热，无呕吐、腹泻等症状；精神、食纳、睡眠可，大小便正常，查体：面色红润，全身未见皮疹或瘀斑瘀点，浅表淋巴结未扪及肿大；唇无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体II°肿大，咽后壁可见较多淋巴滤泡增生，呼吸急促，三凹征（-），双肺呼吸音粗糙，可闻及中粗湿罗音、痰鸣音，无哮鸣音；心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，未扪及包块，颈阻（-）；神经系统无阳性体征。 药师：由于患儿纳差、又使用了影响血钾的药物（多索茶碱、沙丁胺醇雾化溶液），应警惕患儿低血钾的发生。今年3月11日，FDA发表声明称阿奇霉素或可导致潜在致命性心律失常，可致QT间期延长。因此在使用阿奇霉素期间应密切监测患儿电解质情况，若出现低钾则更容易导致尖端扭转型心动过速。 6.24(第六天) 患儿偶有单声咳嗽，无喘息，无发热，无呕吐、腹泻等症状；精神、食纳、睡眠可，大小便正常，查体：面色红润，全身未见皮疹或瘀斑瘀点，浅表淋巴结未扪及肿大；唇无发绀，咽充血（-），双侧扁桃体I°肿大，咽后壁可见较多淋巴滤泡增生，呼吸平稳，三凹征（-），双肺呼吸音粗糙，偶闻及痰鸣音，无哮鸣音；心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，未扪及包块，颈阻（-）；神经系统无阳性体征，患儿病情好转，继续目前治疗，动态观察病情变化。 药师：治疗方案未变，监护同前。 6.25（第七天） 患儿无发热，无明显咳嗽，无呕吐、腹泻等症状；精神、食纳、睡眠可，大小便正常，查体：面色红润，三凹征（-），全身未见皮疹或瘀斑瘀点，浅表淋巴结未扪及肿大；呼吸不促，唇周无发绀，咽充血（-），双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，其他无特殊；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐；腹软，肝脾不大，未扪及包块，手足未见疱
疹，神经系统无阳性体征，已临床治愈，今日办理出院。 出院诊断：尿路感染 出院医嘱：3日后口服阿奇霉素 一次100mg 吃三天，停三天，再吃三天，2.防受凉并门诊随访一周。 药师：（1）阿奇霉素按医嘱服药，不得随意增减。（2）出院后注意患儿个人护理、避免受凉，要勤洗手注意个人卫生，若家人有人感冒应避免接触患儿。让患儿做适当的体育锻炼有助于身体恢复，注意运动范围和强度, 不宜过于劳累, 注意定时开窗通风, 保持室内空气新鲜。 药 物 治 疗 总 结 通过参与此病例临床治疗方案的制定、疗效观察及不良反应监测，临床药师对患儿的治疗起到了积极的作用。但也应注意到，临床药师要开展药学监护，必须参与临床一线工作，才能掌握药物治疗的疗效、不良反应及相互作用等。另外，临床药师要自主制定药物治疗方案、疗效监护以及监护计划的随访评估，仍需提高临床经验的积累。在患儿治疗过程中，药师重点关注患儿用药的安全性，，临床药师作为治疗团队中的一员，与医师共同讨论、制定用药方案，协助医师降低医疗风险，与医护合作保障用药安全。临床药师充分发挥专业特长，与医护协作，为患者安全、合理用药保驾护航。
