附件1：
吉林省乡镇卫生院中医馆建设单位申报表
单位名称 联系人 电话 单位地址 邮政编码 单位性质 公立□ 民营□ 服务人口数量 房屋面积 中医诊疗区面积 中药房面积 中医药人员总数 医师人员总数 中医医师人数 中级以上中医医师人数 中医特色科室数 上年度门急诊人次数 中医药门急诊人次数 （主要包括中医科室基本情况、科室负责人情况、人才队伍情况、诊疗特色与优势、业务开展情况、科研、教育与人才培养情况等） 基 本 情 况 基 本 情 况 （可另加页） （根据《建设标准》，详细制定发展目标和拟采取的措施） 创 建 方 案 （可另加页） 单位意见 盖 章 年 月 日 县市、区卫生局中医药管理局意见 ()() 盖 章 年 月 日 市州卫生局中医药管理局意见 盖 章 年 月 日 ()() 省中医药管理局意见 盖 章 年 月 日
