xx医院
出 院 记 录
姓名： 性别： 年龄： 岁 婚姻：已婚 职业：工人
入院诊断： 入院日期： 2015年04月25日
手术名称： 手术日期： 2015年05月01日
出院诊断：
出院日期： 2015年05月15日
姓名
科别 病区 床号
住院号
入院时情况(主要症状、体征、有关实验定能主器械检查结果)：右小腿撞伤后肿痛2小时。
神志清晰，一般情况可，右小腿上端肿胀畸形，压痛，可及异常活动及骨擦感，活动受限，远端肢体色泽红润，感觉尚可，可触及足背动脉。X线右胫腓骨正侧位片：右胫腓骨骨折。
诊疗经过：完善血尿粪常规，心电图及肝肾脂组合等相关检查，患者拒查大便常规及复查尿常规，已告知查大便常规及复查尿常规的必要性。20%甘露醇注射液250ml静滴一日两次消肿治疗，NS500ml及酚磺乙胺针静滴一日一次止血治疗。X线胸片：心肺未见明显异常。心电图：在正常范围。05-01在腰麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后给予补液抗炎促进骨痂生长等对症治疗。查肝肾脂组合、乙肝两对半正常，丙肝-梅毒-HIV抗体：阴性。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。05-04复查血常规正常。
出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院)： 伤口愈合：I/甲
神志清晰，一般情况可，现伤口对合可，愈合可，已拆线，石膏托外固定在位。嘱今日出院。
出院医嘱：
周后去除石膏托外固定,1月后摄片复查。
2.建议休息3个月。
3.在医生指导下进行患肢功能锻炼。
4.出院后如有不适应及时来院复诊。
门诊病历已交病人或家属，签收人：
主治医师: X光片
号：
CT号：
MRI号：
病理号：
:
医师
