赣气安生字〔2012仃号附件6
特种作业许可审批表
_______ 有限公司
编号：JXTRQ-00-12-000
申请单位 作业时间 作业类型 作业部位 负责人 年 月 日 时 分一一 作业地点 年 月 日 时 分 ） 动火（）动土（）受限（）高空（）用电（）其他（ 作业级别 作业原因 风险分析 及 安全措施 现场 负责人 公 司 批 复 生产运行 部门 签字： 年 月 日 管道保护 部门 签字： 年 月 日 安全环保 部门 签字： 年 月 日 公司领导 签字： 特种作业许可审批使用说明 1、 现场负责人和施工方负责人共同到施工现场确认具备作业条件，签字认可。 年 月 日 2、 审批由公司分管领导和部门负责人对作业方案和应急预案是否可行进行批复。 3、 本审批表应与施工单位作业方案和应急预案同时报批，作业方案和应急预案应按X XXXXX有限公司安全管理办法规定内容要求进行编写。 4、 公司部门审批应根据具体情况，由涉及到的业务部门审批。 5、 根据相关作业管理规定确定作业级别，按照作业管理规定进行审批，并告知上一级 管理部门。 6、 审批表一式三份，分别由施工单位、作业站队、安全环保部门留存。 7、 编号由安全环保部门进行填写，其中第二项根据所属公司分别填 01、02、03。01 代表江西省天然气有限公司；02代表江西省天然气投资有限公司；03代表江西省投资燃 气有限公司。
动火作业票
有限公司
动火单位 动火部位
编号：JXTRQ-DH-12-001 动火地点 动火级别
年 月一日 时 分 动火期限 年 月 日 时 分
1
动火负责人 动火监护人 动火作业人员 __ _______________________________________ 现场监督人 ______________
1. 动火作业前，必须核准动火部位、动火作业时间是否与《特种种作业许可审批表》
相符。□
2. 动火前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全防火、 安全管理有关规定的教育。口
3. 动火人员必须持证上岗，按规定穿戴劳动防护用品、使用劳动保护器具、执行场 站安全管理规定。口
4. 按照动火方案和工艺操作票的要求，对动火部位进行隔离、放空、置换、吹扫、 检测、检查，具备条件后才能进行动火作业。口
5. 动火现场的容器、管线内、室内、坑内以及环境的可燃气体浓度必须低于爆炸下 限的10%方6. 施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练，设置警戒区域，动火现场周 边内无易燃
动 火 安
全 可动火，并随时用检测仪进行检测。口
要 物、积水、障碍物，便于在紧急情况下施工人员迅速撤离，非动火人员未 经许可不准进入动火现
场。口
求
7. 动火过程中如有漏气现象，必须立即停止作业，5级以上大风（含5级）不准动
条 火，特殊情况经批准后，进行围火作业并控制火花飞扬。口
8. 动火区域内电焊机、各种临时用电设备及电气线路应符合安全技术标准规范。口
件 确 认
9. 动火现场要配备足够的消防器材（灭火器、铁锹、灭火毯等），必要时应有消防车 作保驾，一级动火必须消防车作现场保驾。口 10.
间作业的安全管理规定。
受限空间动火必须遵守相关受限空高空作业必须符合高
空作业安全要求，同时对可能降落的焊渣和火花等采取可靠的防护措施。口 11. 进入动火现场的车辆必须戴防火帽，其他车辆按指定位置停放。口
12. 对动火现场进行全过程监督管理，随时检查动火措施的执行情况和可燃气体的浓 度。口 13. 动火作业完工后，监护人员必须对动火现场进行认真检查， 确认无火种存在方可 撤离。口
14. 动火作业票只限在批准的动火期限内使用。口 15、 其他安全条件确认：
签发人:
动火作业完成时间：
负责人签字： 动土作业票
_______ 有限公司 JXTRQ-DT-12-001
编号:
动土单位 动土地点 动土部位 动土期限 年 月 日 时 分一一 年 月 日 时 分 动土负责人 动土监护人 动土作业 现场监督人 人员 1、 动土作业前，必须核准动土部位、动土作业时间是否与《特种作业许可审批表》相 符。口 2、 对地下工艺管线、电力电缆、通信电缆、供排水管线等地下设施位置进行确认，保 护措施已落实。口 动 3、 按施工方案划定动土作业范围。口 土 安 4、 作业现场按要求设置围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯等。口 5、 施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练，便于在紧急情况下施工人员迅 速撤离，非动土人员未经许可不准进入动土现场。口 6、 道路、河道等动土施工作业应报相关部门批准后才能进行作业。口 8、 动土作业过程中应随时检测管道的走向和可燃气体的浓度。口 作业人员按规定穿戴劳动保护用品和器具。口 条 9、 10、 动土前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全防火、安 全管理有管道开挖作业应按规定放坡、围堰，修筑施工人员进出通道。口 全 7、 件 关规定的教育。口 11、 动土作业票只限在批准的动土期限内（最长期限为一周）使用。口 确 12、 其他安全条件确认： 认 签发人： 年 月 日 动土作业完成时间： 负责人签字： 高处作业票
___________ 有限公司 JXTRQ-GC-12-001
编号：
高处作业单位 高处作业地点 高处作业部位 高处作业级别 高处作业期限 年 月 日 时 分一一 年 月 日 时 分 咼处作业负责人 高处作业监护人 高处作业人员 现场监督人 高 处 作 1、 高处作业前，必须核准作业时间、作业部位是否与《特种作业许可审批表》相符。 □ 2、 作业人员身体条件、劳保着装、安全防护、工具携带等符合要求。口 3、 作业现场搭设的脚手架、防护围栏、隔离设施、登高梯子、固定锁具等应符合安全 要求。口 高处作业现场应有充足照明。口 业 4、 5、 15米以上进行高处作业配备通讯联络工具 安全管理有关规定的教育。口 &其他安全条件确认： 。口 并进行安全防火、 安 6、 咼处作业前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底， 全 7、 高处作业票只限在批准的高处作业期限内使用。口 条 件 确 认 签发人： 高处作业完成时间： 年 负责人签字： 月 日 临时用电作业票
_______ 有限公司
编号：JXTRQ-YD-12-001
临时用电单位 临时用电地点 接电部位 临时用电部位 电压等级 临时用电期限 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 临时用电负责人 临时用电监护人 临时用电人员 现场监督人 用 1、临时用电作业前, 必须核准临时用电作业部位、临时用电作业时间是否与《特种作 业许可审批表》相符。 电 2、安装临时路线人员应持有电工作业操作证。 作 3、在防爆场所使用临时电源、电气元件和线路应达到相应的防爆等级要求。 4、临时用电线路不得米用裸线，架空高度符合相关规定。 业 5、套管埋设及地下电缆线路应设有“走向标志”和安全标志，埋深应大于 安 0.5 米。 6、现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施，临时用电设施、 手持电动工具应一机一闸 并安装漏电保护器。 全 7、用电设备负荷、线路容量应符合要求 条 安全管理有关规定的教育。 件 10、其他安全条件确认： D 8、临时用电前场站和施工单位要对参加施工人员进行 『安全技术交底， 并进仃安全防火、 9、临时用电作业票只限在批准的临时用电作业期限内使用。 确 认 签发人： 年 月 日 临时用电作业完成时间： 负责人签字： 受限空间作业票
_______ 有限公司
编号：JXTRQ-SX-12-001
受限空间作业单位 受限空间作业地点 受限空间作业部位 受限空间作业期限 受限空间作业等级 年 月 日 时 分一一 年 月 日 时 分 受限空间作业 受限空间作业 负责人 监护人 受限空间作业人员 现场监督人 受 1、 受限空间作业前，必须核准作业时间是否与《特种作业许可审批表》相符。口 2、 打开受限空间通风孔进行自然通风，检测含氧量、温度适宜人员作业时方可进入； 限 必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器进入。口 空 3、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。口 4、盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。口 间 5、施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练，便于在紧急情况下施工人员迅 作 速撤离，非作业人员未经许可不准进入作业现场。 □ 6、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。口 业 7、受限空间作业时，应备救生绳、爬梯、通风设施等应急救援设施。匚 ] 安 全 要 求 8、作业现场配备足够的消防器材。口 9、受限空间作业前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全 防火、安全管理有关规定的教育。口 10、受限空间作业票只限在批准的受限空间作业期限内使用。口 11、其他安全条件确认： 签发人： 年 月 日
