南昌市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表

姓 名医保IC卡号身份证号码参加工作时间邮政编码异地原因居住地详细通讯地址 年 月 日性别年龄个人编号2011年01月 日 年 月 日参加医保时间2011 年01月 日退休时间联系电话1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它 省（区、市） 地（市） 区（县）路（镇、乡） （弄、胡同、村） 选 定 医 院三级定点医院：二级定点医院： 一级定点医院：派驻外地(异地安置)时间 （盖章） （盖章） （盖章）联系电话：联系人：联系电话：联系人：联系电话：联系人： 居住地医疗保险 经办机构盖章 201 年 月 日说明:1、此表一式三联；参保单位盖章 201 年 月 日参保地医疗保险经办机构盖章 201 年 月 日 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人；

3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。

4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；

5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住关年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。