药剂科调剂差错分析及防范

药品调剂是药事服务的重要环节，调剂准确是保证患者用药安全的重要部分，但调剂差错在药房时有发生，为此科室运用鱼骨图对调剂差错给予分析，探索整改措施，力求在今后的工作中持续改进，从根本上杜绝调剂差错的发生，分析结果如下：

一、 科室组织全科人员召开质量安全会议，就调剂差错原因进行了分析如图：

处方因素 人员因素

手写处方 字迹潦草 注意力不集中，聊

天接打电话等

未严格审核处方

未进行核对直接

发药

药品剂型、 规格用用量

书写不规范

调剂 差错

错收、多收 、 病人多说话 漏收现象 造成干扰 同种药品

多种规格 药房面积 药品摆放

同种药品 同种药品 不整齐

多个厂家 多种剂型

收费因素

药品因素 环境因素

二、分析总结

本年度有记录的调剂差错6例，人员因素与处方因素占主要原因

人员因素：调剂人员注意力不集中，未执行“四查十对”操作规程，在患者多的时候，只求速度、不求质量，发错药品。造成少发、漏发药品。造成同一品种、规格取错。发药交代不清，患者在用法用量上出现错误。医嘱转抄错误。

处方因素：医生字迹潦草，诊断与药品名称、规格、剂型、用法用量书写不规范，导致调剂错误或用药交代错误。

收费因素：收费员大多为非卫生技术行业人员，无药学常识与医疗常识，造成错收、漏收、多收现象。这种现象为次要因素，发生率较低。

环境因素：药房面积小，柜架不够，药品摆放拥挤，没有严格分类摆放。包装相似药品没严格区分。 三、整改措施

1、加强对调剂人员规则制度、操作规程的培训，提高岗位责任意识，加强对操作规程、查对制度的执行督查监管，将执行监管结果纳入环节监管考核。提高调剂人员责任心，提高服务技能，杜绝差错发生。

2、继续与医生沟通，要求其认真书写处方。提请药事会制定不认真书写处方的处罚标准。

3、加强与收费人员的沟通联系，出现错误及时纠正。 4、规范药品分类摆放，标识管理，尽可能消除影响调剂质量的环境因素。

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