年级 班级 姓名 学号
活动内容 活动过程 情况记载 活动天数 活动中的 表现自评 活动小组 评价意见 小组长签字：
年 月 日 学校评价 政教处盖章： 年 月 日 自评等级 学分认定 小组评价等级 指导教师 注：评价等级分 A．优秀 B．良好 C．合格 D．不合格
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