瓶装燃气供应站燃气经营许可证申请表
企业名称（章）：
填表日期：年 月
日瓶装燃气供应站登记表 供应站名称 供应站地址 主要负责人 联系电话 营业执照 注册号 供应站等级 场所产权人 姓名 人员配备情况
年龄 岗位 安全负责人 传 真 消防验收文号 占地面积 租赁合同 备案号 岗位技能证 书及编号 平方米 发证机关 八、企业申报材料目录 序号 材料名称 页数 备注 企 业 法 定 代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） (盖章)
年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日 所在镇（街）主管部门意见 （盖章） 年 月 日
