电气第二种工作票票样

电气第二种工作票

1、工作负责人（监护人）： 班组：_________ 编号：

2、工作班成员： 共 人

3、工作地点及内容：

4、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分

至 年 月 日 时 分

5、 工作条件 （停电或不停电）：

6、注意事项（安全措施）：

工作票签发人签名： 工作票接收人签名：

7、许可开工时间： 年 月 日 时 分

工作许可人： 工作负责人：

8、工作结束时间： 年 月 日 时 分

工作负责人： 工作许可人：

备注：