类 中小学（幼儿园）教师 正同级 别 常 改职
评聘编号 吉林省专业技术职务评聘表
（ 2014年度）
姓 名： 工作单位： 申报评聘职务：
手 机：
吉林省人力资源和社会保障厅 制
填 表 说 明
1.本表供评聘结合中小学教师系列人员竞聘专业技术职务评聘使用，一式一份，用蓝黑或黑色碳素笔填写。本表必须用标准A3纸正反面印制，左侧折页装订。
2.在封面表头符合“正常”、“破格”、“同级改职”处划“√”；评聘编号由评委会统一填写。
3.任教学段及学科填写现承担学段的主要学科。如：小学语文。 4.职称级别名称是指正高级教师、高级教师、一级教师、二级教师、三级教师。
5.本表内填写时间均需填写到月，格式为“xxxx年xx月”。 6.本表须存入本人档案，遗失不补。
基本情况
身份证姓名 身份证号码 照片 （1寸或小二寸） 曾 用 名 参加工作 时 间 现聘任专业 技术职务 性 别 任教学段及学 科 任班主任、辅导员时间 民 族 聘 任 时 间 从事一线教学年限 在特殊教育学校 连续工作年限 获“双师型”教师 资格证书 在乡镇及以下中小学 连续工作年限 学 习 简 历 类 别 学 校 起止时间 所学专业 学 位 中专 大专 本科 硕士 博士 – 1 –
从事中小学教学一线工作经历
时 间 工作单位 从事工作 担任班主任、辅导员时间 专业技术职务评聘经历
职称级别名称 工作单位 资格取得时间 受聘时间 - 2 –
任现职以来近5年主要工作业绩
本人主要工作业绩，各方面情况100字左右。 教书育人 教学业务 （本学科领域内教研能力水平） 教研能论文、著作情况（时间、期刊、排名） 力 指导培养教师 其它 - 3 -
任现职以来完成教学工作情况
起始时间 结束时间 课程名称 授课对象 学生 人数 年学 时数 总学 时数 诚信承诺书
本人郑重承诺所提供的材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。 承诺人（签字）：
年 月 日 申报材料真实性保证书 兹保证 同志确系本单位职工，经审核，所报材料属实。如有不实，愿承担相应责任。 审核人员签名： （单位人事管理部门公章） 年 月 日 – 4–
竞聘委员会综合评价意见
经单位公示，接受群众监督，公示期为： （5个工作日），无异议。同意 同志参加 （职务）评审。 竞聘委员会主任签字： 竞聘委员会专家签字： （公章） 年 月 日
主管部门审查意见
县（市、区）教育局主管处室部门审核意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 市（州）教育局主管处室部门审核意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 省直主管部门审核意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 县（市、区）人力资源和社会保障局主管处室部门审核意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 市（州）人力资源和社会保障局主管处室部门审核意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 省人力资源和社会保障厅专业技术人员管理处审核意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 –5–
评聘委员会办事机构审核意见
评委会办事机构审核意见： 经办人： 负责人： 评委会日常办事机构（公章） 年 月 日 评聘委员会评审及核准机关意见
总人数 参加人数 赞成人数 表决结果 反对人数
评聘委员会主任签章： （公章） 年 月 日 评聘委员会意见 政 府 人 社 部 门 核 准 意 见
（公章） 负责人签章： 年 月 日 – 6 –
