边防云南省总队医院
手术知情同意书
姓名：李天成 科室： 骨科 病室 床位： 13床 住院号：1002667 姓名：李天成 性别：男性 年龄：36岁 职业：工人 籍贯：云南 工作单位： 住址：
病员家属姓名： 与病员关系： 单位代表姓名： 职务： 术前诊断：左示中机器绞伤
拟手术名称：左示中环小指创口清创修复术 手术日期：2012年06月29日 术中和术后可能发生的问题：
1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2) 根据病情给予清创，肌腱、血管、神经探查修复术及皮瓣修复术，如无条件修复，需行残端修整术；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染、骨髓炎，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟愈合等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。5） 术中探查如发现血管缺损，需行自体静脉移植术；6）术中慢性疼痛；7）术后血管危象发生，如经病房常规（药物）处理仍未缓解时，需再次手术探查给予修复；8）术后修复体坏死或部分坏死，需再次行解脱术或皮瓣等移植修复术；9）术后骨不连、骨折愈合延迟或畸形愈合；10）术后修复指体萎缩，较健侧指体小，色素沉着，神经纤维留等发生，感觉麻木或消失；11）术后肌腱粘连、关节僵硬、创伤性关节炎、肌肉萎缩，致功能障碍；12）术后尿路感染，肺部感染，褥疮，脂肪栓塞，深静脉栓塞等并发症发生；13）术后外观欠佳；14）因创伤诱发原有疾病发生可能；15）其他难以预料意外发生； 病员家属或单位代表对拟行手术意见: 病员家属或单位代表签名：
年 月 日
医师签名：雷帆虎 手签： 2012年06月29日
注：若系紧急手术，不能等待病人或病人的家属、单位同意者，须经医务处（科）批准。
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