２０１１年９月 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅｂ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｐ，２０１１ Ｖｏ１．２３ ＦＨＭ Ｎｏ．１７ 第２３卷上半月第１７期 【病例报告】 冲动型人格障碍伴糖尿病足１例 庞吉成，李ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１１．１７．０７２ 超，张沥支 潍坊２６１０１１） （山东省潍坊市荣复军人医院精神科，山东中图分类号： Ｒ７４９．９１ 文献标识码： Ｂ 文章编号： １６７２—０３６９（２０１１）１７—２２２１—０２ １临床资料 患者，男性，４１岁。因“游手好闲、自控力差２Ｏ余年，冲 动伤人毁物、自伤１周”于２００２年５月１０日入院。人院前１ 周因无理要求未获满足，便情感爆发，冲动毁物，打伤父母， 并用菜刀将自己左手小指剁掉２公分左右。既往体健，无重 大躯体疾病及食物、药物过敏史。吸烟少量，无饮酒嗜好。 家族史（一）。体格检查：Ｔ ３６ ｏＣ，Ｐ ７６次／分，Ｒ １９次／分，ＢＰ １３０／８０ ｍｍ Ｈｇ，左手小指两节缺如，顶端缝合５针，伤口处略 有感染，余未见明显异常。精神状态：意识清，定向力佳，无 错、幻觉及感知综合障碍。思维内容表现极端个人主义，自 我为中心，一切均应为他付出。智能、记忆力无异常，注意力 尚集中。情感幼稚，易激惹，自控力差，发作性情感爆发。高 级意志活动衰退，本能意向亢进，行为怪异，不能得到满足时 多冲动毁物，甚至自伤。自知力不全。辅助检查：Ｈｂ １１０ ｇ／ Ｌ，ＷＢＣ ８．０×１０ ／Ｌ，ＲＢＣ ３．４６×１０ ／Ｌ，ＦＰＧ ８．７９ ｍｍｏｌ／Ｌ， 尿糖（＋＋）。入院诊断：冲动型人格障碍，Ⅱ型糖尿病。患 者入院后给予情感稳定剂碳酸锂、丙戊酸钠，治疗过程中因 出现皮疹而停用。伤口换药，７天后拆线，无感染，愈合良好。 “三防”处理，防止意外。糖尿病饮食，降糖灵、优降糖合理应 用，血糖定期检测，虽经健康教育和饮食控制，但血糖水平仍 时有波动。ＦＰＧ和２ ｈ ＰＧ最高ｌ０．２ ｍｍｏｌ／Ｌ、１８．９ ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ。 ２０１０年５月２２日发现左足第四指骨背侧一处１．０ ｃｍ×１．２ ｃｎｌ溃疡，深约０．５ ｃｍ，沿肌腱方向溃烂，伴大量脓性分泌物 及坏死组织，甲床保持完好；足背动脉搏动差。考虑为糖尿 病足、Ｗａｇｎｅｒ ３级，ＦＰＧ：１３．９９ ｍｍｏｌ／Ｌ。请外院内分泌专家 会诊，商定先保守治疗，方案如下：①皮下注射诺和灵３０Ｒ， 口服卡博平和二甲双胍，根据血糖变化及时调整诺和灵３０Ｒ 和口服药剂量，并特别注重严格饮食，确保血糖水平在正常 范围内。②在深溃疡创面处理上，静脉滴注抗生素控制局部 感染，以防扩散，头孢曲松４．０ｇ、丁胺卡那０．４ｇ、甲硝唑２５０ ｎｌｌ三联治疗，１周后停用。清创换药由每日１次到每２—３ 日１次，严格无菌操作，用碘伏消毒皮肤，剪除坏死组织，双 氧水彻底清洗干净，用盐水引流条加庆大霉素８万单位填充 窦道，纱条末端露于窦口外，充分引流，外加敷料，轻包扎。 ③改善局部微循环和扩张血管：静脉滴注凯时ｌ０ ｇ，血塞通 ０．４ ｇ，口服西洛他唑０．２ ｇ，１５日１疗程。经过３周的精心治 疗，病灶未再继续扩大，肉芽组织出现，保守效佳。８周后，以 二甲双胍为主，逐步减少诺和灵３０Ｒ和卡博平剂量至停用， 但仍定期监测血糖水平。病灶逐渐减小，至２０１０年８月２８ 日完全愈合。 ２讨论 人格障碍并不少见，国外发达国家总的患病率介于２％ ～１０％，国内１９８２年１２个地区和１９９３年７个地区精神疾病 流行病学调查结果均为０．１０％ｏ…。弗洛伊德 认为，本我 是由一切与生俱来的本能、冲动和欲望组成，遵守快乐原则， 具有强大的非理性的心理能量。患者在家庭“风波”影 响下，流落社会，幼年成长过程中，缺乏健康的人格发育指 导。回归家庭后，家长未能及时给予树立一般行为准则，造 成本我、自我、超我的失衡，明显本我亢进，且自控力差，尤其 贪食，虽经健康教育和严格饮食控制，但仍有偷食发生。偷 食行为导致血糖升高，最终糖尿病足的发生。糖尿病足 是 与下肢远端神经异常和不同程度周围病变相关的足部溃疡、 感染和（或）深层组织破坏。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥 和发凉，重者可出现足部溃疡、坏疽。因此积极有效地控制 血糖水平是重点，也是整个治疗过程的基础。 该患者人格障碍伴糖尿病足引起了我们的高度重视，为 此建立了完善的组织管理程序，来加强对糖尿病足的治疗和 护理。目前健康教育被公认是治疗成败的关键 ］。①提高 自身对糖尿病足的健康教育水平，并切实实施于对糖尿病足 的治疗过程中，有针对性的治疗、护理措施为该患者急性期 的稳定提供了保障，也为我们今后早期发现、分级预防提供 了依据。②国外对于社会支持与自我管理的研究显示，糖尿 病患者饮食行为最易受到社会支持的影响，且社会支持与自 我管理呈中度正相关 。因此在对患者及家属的健康教育 中采取了耐心宣教、参与反馈的方式。该患者食欲亢进，对 家属的宣教过程中，重点探讨了饮食、营养和康复的问题，家 属给予积极配合。其次合理应用医药资源，有效的控制了血 糖水平，大大增加了我们的目标责任感和自信心。对于人格 障碍特别是偷食行为，我们定期进行积极的心理治疗，同时 严格监管，成立了监护小组，必要时采取了封闭式护理，杜绝 偷食及患者与病友间的食物交换，为血糖水平的快速控制奠 定了基础。 糖尿病足是截肢、致残的主要原因，既给患者增加了痛 苦，影响了生活质量，又增加了经济负担。糖尿病足的治疗 较为复杂，而伴人格障碍的糖尿病足患者的治疗更为困难。 我们通过积极的综合治疗和严格的护理有效地防止了糖尿 病足的进一步恶化，获得了理想的治疗效果，积累了宝贵的 经验，也为类似病例的处理提供了参考。 参考文献 ［１］沈渔邮．精神病学［Ｍ］．第五版．北京：人民卫生出版社，２００９： ６５１． ［２］郝伟，江开达．精神病学［Ｍ］．第５版北京：人民卫生出版社， ２００５：２２４． ［３］ 陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社， ２２２１ ２０１１年９月 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅｇ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｐ，２０１１ ＶｏＩ．２３ ＦＨＭ Ｎ０．１７ 第２３卷上半月第ｌ７期 【病例报告】 １例患者多次误诊的原因分析 杨如良，孙青 （安徽省荣军医院，安徽怀远２３３４００） 【关键词】 患者；多次；误诊；分析 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１１．１７．０７３ 中图分类号：Ｒ５８２．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号： １６７２—０３６９（２０１１）１７—２２２２—０ｌ 临床医学首在诊断，只有诊断明确，才能制定正确合理 的排除标准都要求排除更高级别的诊断之后，才能做出功能 化用药，防止用药的盲目性。但因个体差异性大，医疗水平 性的疾病诊断 Ｊ。多数精神疾病的诊断标准都包含排除标 及医疗条件的等多种因素，误诊在临床中并不少见，本 准，但实际工作中这个标准在医生的眼里几乎成了走过场的 文回顾性研究１例躯体疾病多次误诊为“躁狂症”的可能原 摆设。这是必须予以纠正的。锂盐可以抑制甲状腺的合成 因，旨在指导诊断，尽可能降低误诊率。 与利用 Ｊ，可引起甲减，歪打正着的控制精神症状，也片面的 １一般资料 符合了诊断治疗的原则。许多精神病专科医院由于收入较 患者，男，２３岁，未婚。主因兴奋话多、夜眠差等４年，分 低，检验设备不完善，没有检查甲状腺功能的设备，从而未能 别于２００８年７月、２０ｔ）９年５月、２０１０午３月３次收住我院， 将甲状腺功能检查列为一般检查或特殊检查之中，从而未能 分别诊断：轻性躁狂症，无精神病性症状的躁狂症及复发性 及时发现。后面的医生在诊断上随大流，没有进行系统的躯 躁狂症，每次发作主要表现语量增多，自我感觉良好，多言好 体检查和神经系统检查，也没严格按照等级诊断的原则逐步 动，性欲亢进等。从未引出明显的幻觉与妄想，亦无抑郁寡 地排除，或过分相信前者的诊断，或迫于前者的权威，认为专 欢，且每次给碳酸锂治疗精神症状均能缓解。在一次查房中 家或高年资医生的诊断往往是没有错误的思维定势。 发现患者甲状腺Ｉ。肿大，瞬目减少，炯炯发亮，高度怀疑所 综上所述，我们在精神科临床诊断之前一定要按照等级 谓的“躁狂发作”有可能是甲亢引起的，后经外院会诊明确诊 诊断的原则，一步步排除、确立、再排除、再确立诊断，这样才 断亚临床甲亢，文献报道本病的患病率男性２．８％～４． 能在明确诊断之前少走一些弯路，尽可能降低误诊率。 ４％［１ ３。停用碳酸锂，经抗甲状腺药物治疗精神症状消失，出 参考文献 院后经１年随访，患者虽然没有再服用碳酸锂，但病情仍较 ［１］ 陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．第七版．北京：人民卫生出版社， 稳定，更正诊断躯体疾病所致精神障碍。 ２００８：７１４． ２讨论 ［２］卫生部疾病预防控制局．精神疾病防治师资培切Ｉ项目［Ｍ】．参 患者误诊的原因可能是：精神科医生专科知识强，但内 考教材，２００８：２２． 科知识比较薄弱，在诊断时往往先人为主，片面考虑精神疾 ［３］赵靖平．精神药物治疗学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００６： 病，未能严格按照等级诊断原则来做。优先诊断器质性障碍 １６３． 是临床诊断的基本原则，诊断功能性精神障碍首先排除器质 （收稿日期：２０１１～０５—１３） 性疾病和物质依赖，凡属于病因不明的精神障碍者，其诊断 ２２２２
