建设工程消防验收申报表
（一）适用范围
建设工程消防验收申报表是消防机构接受消防行政许可事项中建设单位申请建设工程消防验收而使用的法律文书。
（二）程序要求
119号令《建设工程消防监督管理规定》第十七条规定：机关消防机构应当自受理消防验收申请之日起二十日内组织消防验收，并出具消防验收意见。
（三）制作要求
本文书属多联式填充性文书，包括封面、申报表和填表说明三部分。 1、封面。主要内容包括工程名称、建设单位和填表日期。 “工程名称”按照建设项目批准文件名称填写；“建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，申报日期以建设单位将申报资料收集并送达行政许可受理窗口当日日期。
2、申报表。由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。此联由建设单位根据申报工程的验收情况如实填写。
（1）工程项目基本信息。
建设单位和法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程名称和工程地质：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选。
（2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别
填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。 储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。
3、填表说明。该部分规定了填表的注意事项，以及采用的墨印和报表规格等。
（四）注意事项
1、对不属于消防验收范围的申报项目移送备案验收，行政许可受理窗口在对申报材料进行检查时，如发现申报项目不属于消防验收的项目，则应将建设项目变更为消防备案验收项目，或者移交至项目所在地的消防大队进行消防备案验收，进入备案流程；
2、施工单位、设计单位或监理单位涉及多个施工、设计、监理方的，则一并填写申报，并提供相关资质和执照。如：某单位土建、消防设施施工和外墙保温施工均为不同单位，则均需填报；
3、在建设工程消防验收受理过程中，如遇申报项目内容参照地方规章和119号令《建设工程消防监督管理规定》相矛盾冲突的，参照后者执行；
4、对于建设工程立项单位审批通过的一个建设项目，如果分区或者分期报验的，需在其他相关情况内作说明。
建设工程消防验收申报表
工程名称 XX工程建设项目 建设单位 贵州省XX开发有限公司 （印章） 填表日期 2013年X月X日 中华人民共和国制
法定代表建设单贵州省XX房地产开发有限公人/主要位 司 负责人 工程名称 工程地址 类 别 XX工程建设项目 联系电135XX话 XXX XX 联系人 王XX 使用性质 联系电135XX话 XXX 贵州省XX市XX路XX号 商住楼 √新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 《建设工程消防设计审核意见书》文号 X公消审凭字〔2013〕第000X号 资质等级 审核日2013年X月X期 日 单位类别 设计单位 施工单位 法定代表人/主要负责人 王XX 联系人 单位名称 联系电话 135XXXXX 135XXXXX 贵州省XX工程设计院 甲级 李XX 贵州省XX第X建筑施工公司 二级 李XX 王XX 贵州省XX消防安装公司 监理单位 贵州省XX工程监理有限公司 层 数 二级 陈XX 乙级 李XX 王XX 王XX 135XXXXX 135XXXXX 单体建筑名称 耐火等结构类型 级 地上 地下 建筑高占地面建筑面积（m2） 度 积 2（m） （m） 85m 地上 地下 4000m2 4000m2 4000m2 4000m2 A区1栋 框架 二级 30 2 24000 20000m2 m2 A区2栋 框架 二级 20 2 85m 18000 14000m2 m2 B区1栋 框架 二级 30 2 85m 24000 20000m2 m2 A区2栋 储设置位罐 置 框架 二级 20 2 85m 18000 14000m2 总容量（m3） m2 设置型式 储存形式 堆场 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 □地上 □半地下 储存物质名□地下 称 储存物质名称 储 量 材料类□A □B1 □□建筑保温 别 使用性质 B2 保温层数 原有用途 装修部□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织位 □装修工程 装修面积（m） 2物 □其他 装修层数 原有用途 竣 工 验 收 情 况 使用性质 验收内容 □建筑类别 □总平面布局 □平面布置 验收情况 合格 合格 合格 验收内容 □室内消火栓系统 □自动喷水灭火系统 □其他灭火设施 验收情况 合格 合格 合格 □消防水源 □消防电源 □装修防火 □建筑保温 □防火分区 □室外消火栓系统 合格 合格 □防烟排烟系统 □安全疏散 □防烟分区 □消防电梯 □防爆 □灭火器 □其他： 施工单位确认： 合格 合格 □火灾自动报警系统 设计单位确认： （设计单位印章） 年 月 日 监理单位确认： （施工单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （监理单 （建设单位印章） 年 月 日 同时提交的材料： √ 1．工程竣工验收报告； √ 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）； √ 3．消防产品质量合格证明文件； √ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、位印章） 年 月 日 装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹 份（大写）； √ 5．消防设施检测合格证明文件； √ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； √ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 8．法律、行规规定的其他材料： 其他需要说明的情况： 说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
