门诊部顾客满意度调查问卷
S1、请问您是从何种途径知道龙安医院的？
1、朋友介绍□ 2、住在附近□3、杂志□4、网络□5、报纸□6、路牌□7、路过□ 8、电台□ 9、车载电视□10、车体广告□11、站台□12、其他□
S2、请问您平时选择就医地点考虑的首要原因？
1、医院信誉好□ 2、交通便利□ 3、价格有优势□ 4、技术（设备）先进□ 5、医疗质量好□6、医德医风好□7、就医环境好□8、有熟悉的医生□9、医护人员态度好□10、医护人员服务好□11、其他□
S3、请问您的医疗花费属于以下那种情况？
1、深圳户籍的社会医疗保险□ 2、非深圳户籍的社会医疗保险□ 3、商业医疗保险□4、完全自费□5、他人代付□6、社会福利捐助□7、其他□
S4、请问您来龙安医院路上用了多少时间？
1、5分钟以内□ 2、10分钟□ 3、20分钟□ 4、30分钟□ 5、1小时□ 6、1—2小时□7、2小时以上□
S5、以下评分项目：分值由0-10分构成，10分为最高分。0分为最低分。
分值 项目 1、对门诊部总的评价 2、对挂号人员服务态度的评价 3、对收费人员服务态度的评价 10 9 8 满意 不满意 7 6 5 4 3 2 1 0 4、对导诊人员的服务态度的评价 5、对医生看病的总体评价 6、对医生服务态度的评价 分值 项目 10 9 7、对医生看病时间长短的评价 8、对医生看病技术水平的评价 9、对门诊收费的评价 8 满意 不满意 7 6 5 4 3 2 1 0 10、对仪器检查人员服务态度的评价 11、对处方药物种类、价格的评价 12、对护士服务态度的评价 13、对护士穿刺技术的评价 14、对门诊卫生知识宣传的评价 15 、对门诊卫生的评价 16、对医院保安的总体评价 17、对医院保洁员服务态度评价 18、下次来院门诊看病的可能性 背景资料（Z）
Z1、请问您目前居住的区域?
1、**□ 2、**□3、**□4、**□其他□
Z2、请问您的职业？
1、机关/事业单位干部□2、企业高层人员□3、普通办公职员□4、普通销售/服务/工人□5、科教/教育/文艺/体育/卫生人员□ 6、个体/私营业主□7、学生□8、家庭主妇□9、失业/待业下岗人员□10、退休人员□11、自由职业□12、其它□
Z3、请问您所属行业？
1、机关/事业单位□ 2、金融机构□3、邮电/通讯/计算机、网络□4、商业贸易□5、公共事业/社会服务业□6、交通/旅店/饭店□7、科教/教育/法律/医疗□8、地产/物业管理□9、文化/娱乐/体育□10、机械/制造□11、其它□
Z4、请问您的文化程度？
1；大学以上□2、大专□3、中专□4、高中□5、初中以下□
被访问者姓名:______性别:__就诊科室:____联系电话:_____________
调查日期：________调查时间：_________
