工程竣工备案工程款及监理费支付情况审核表

工程项目名称 建设单位 施工总承包企业 开工日期 监理单位 竣工日期 法人代表 法人代表 项目负责人 法人代表 项目负责人 法人代表 工程结算缴纳劳务工资保建筑面积 值(万元) 证金数额(万元) (m²) 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 工程地点 施工分包企业 是否按合同支付 工程款及监理费 建设方意见： 建设方代表签字： 建设方盖章： 年 月 日 总包方意见： 监理方意见： 总包方代表签字： 监理方代表签字： 总包方盖章： 监理方盖章： 年 月 日 年 月 日 市清欠办 审核意见 （盖章） 年 月 日