病史采集万能公式

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问：

（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状

（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过：

（1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症

（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）

病例分析

本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、 病史

1

2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查

1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查

3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗

4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附：

呼吸系统诊断公式：

1、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、 肺炎

（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞

（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）

2

（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、 结核病

（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）

（3） 结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮

肿）

（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）

（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核

病变）

4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、 COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、 肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面

7、 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

8、 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病 9、 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10、 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发 11、 胸部闭合性损伤

（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

3

（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X肋膈角消失、弧形高密度

影

（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目： 1、 胸片、胸部CT 2、 PPD、血沉

3、 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌 4、 肺功能 5、 肝肾功能 6、 血气分析 7、 纤维支气管镜 8、 痰液脱落细胞检测 9、 淋巴结活检 10、 血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则：

1、 一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧 2、 对症治疗/药物治疗

（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药

（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调

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3、 肿瘤 （1）手术治疗

（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 心血管系统诊断公式：

1、 冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟 、3-5分钟/次+舌下含服甘油或休息

后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服甘油或休息后不能缓解+大汗

淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6广泛前壁性 V1-V3前间壁 V3-V5局限前壁 V5-V6前侧壁 II、III、aVF、下壁 I、aVL高侧壁

心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能 I级：无明显心衰，无肺部罗音 II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野 III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野 IV级：心源性休克

2、 高血压=不同日三次以上测血压>140/90 分级： 1级 140-159/90-99 2级 160-179/100-109 3级 180/110以上 单纯收缩期高血压>140 <90

3、 左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大

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心功能分级：I级 日常活动不受限 II级 活动后轻度受限 III级 活动后明显受限 IV级 休息时出现症状 4、 心律失常

（1）房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250

次/分

（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形

QRS波群+心室夺获/室性融合波 （4）其他。。。 5、 心瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急

性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音

（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收

缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导

（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导

（4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周

围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉击音及Duroziez征）

6、 休克 体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷 （1）失血性休克=休克体征+出血 （2）心源性休克=休克体征+左心衰

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心血管系统检查：

1、 心电图、动态心电图 2、 超生心动图 3、 胸部X线

4、 眼底检查（高血压）、放射性核素 5、 心肌酶谱 6、 血气分析

7、 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功 8、 心导管 9、 冠脉造影

10、 心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB） 心血管系统治疗

1、 一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理 2、 高血压：

（1）药物治疗：利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑

制剂、血管紧张素II受体阻滞剂 （2）控制合并症。

3、 冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理

4、 房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。

5、 心衰：利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器

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6、 瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。 泌尿系统疾病诊断公式：

1、 肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压 2、 尿路感染

（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣

痛+血白细胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症 3、 结石

（1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片 （2）膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激

征+体位改变疼痛缓解+B超/X线

4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿

5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）

6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查 1、 腹部B超、X线

2、 血尿常规、血沉、肾功、血气 3、 肾盂造影 4、 穿刺活检 5、 妇科检查

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6、 血肌酐、肾小球滤过率 7、 放射性核素肾图 8、 膀胱镜 泌尿系统治疗：

1、 一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食

2、 对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调 3、 外科治疗 4、 肿瘤治疗 5、 血液透析治疗 水肿鉴别：

1、 心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全 2、 肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症3、 肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现

4、 营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍 5、 内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现 6、 药物性水肿、特发性水肿鉴别 肾炎病理：

1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大白肾是? 膜性肾小球肾炎

2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎

原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化 3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎 多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

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多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎 4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎 虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎 双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎 驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 钉状突起是？.膜性肾小球肾炎 内分泌代谢营养疾病：

1、 甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 查T3、T4、T131、甲状腺核素

2、 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节

3、 糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1 （1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年+发病慢

糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以33.3为界

检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白

治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症 药物治疗：促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂 出血系统疾病：

1、 白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少 2、 再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少 3、 自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（+）+脾大 4、 缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤

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5、 特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（<100*10 9）红白细胞计数正常

6、 DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性 血液系统检查： 1、 骨髓穿刺 2、 细胞形态学检查 3、 肝肾功能、腹部B超 4、 血常规 出血性疾病治疗：

一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素 白血病：化疗+骨髓移植

化疗：急淋DVLP方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）急非淋DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷） 早幼粒 维甲酸 慢粒 羟基脲

自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除 ITP：糖皮质激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植

贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织病：共同症状 ---骨关节肿痛

1、 系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性 2、 风湿性关节炎=单发+大关节

3、 类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF（+）

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4、 化脓性关节炎=青少年+高热

5、 骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解 6、 强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+） 7、 脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄

8、 骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现 中毒诊断

1、 一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB↑

2、 有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低 颅脑损伤;

1、 脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘

2、 急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血肿 3、 硬膜下血肿：持续性昏迷 4、 脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停 四肢骨折和大关节脱位：

1、 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍 2、 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

3、 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛 4、 桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面刺痒 5、 桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

6、 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形 7、 肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+） 8、 股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角 软组织急性化脓性感染=红肿热痛

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1、 痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口

2、 皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓 3、 丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发 4、 急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳腺疾病

1、 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑ 2、 乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重 3、 乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯

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