婴幼儿健康状况补充问卷

请投保人/被保险人认真如实填写以下问题,本公司将严守客户秘密. 投保单号 被保险人 ① ② ③ 姓名: 一、母亲病史及孕、产、分娩史 1.母亲是否有：心脏病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肾炎、肝炎、结核、肿瘤、吸烟、吸毒、艾滋病 2.本次及既往怀孕时是否曾患病、服药或住院治疗？ 3.怀孕时是否有妊娠合半症（任高症、前置胎盘等）？ 4.目前子女共 个，他（们）的健康情况 ，被保险人为第 个子女。是否有流产或死产情况，如有请详细说明时间及原因： 5.结婚年龄 岁，分娩被保险人时年龄 岁。 6.分娩时是否难产？ （若是，难产原因：宫内窒息、头盆不称、胎位不正、双胞胎或多胞胎、孕母患病）。 7.分娩时是否早产（妊娠期＜8个月）？ 8.分娩时是否采用吸引或产钳等助产措施？ 二、被保险人生长发育 1.出生时身长 厘米，体重 公斤，出生医院： 2.出生后是否有抢救史？是否有入住新生儿病房史？ 若是，原因：窒息、意外、疾病（病名 ）、其它。 3.出生后是否有：黄疸、呼吸困难、败血症、颅内出血及抽风史、发育畸形、先天性疾病、癞痢、肝炎、结核、哮喘、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其它后遗症。 4.是否有家族性疾病，遗传、代谢性疾病、过敏性病史？同居人有无肝炎、结核等传染病？ 5.与同龄正常儿童相比较，目前身体及智力发育情况是否有异常情况如智力低下、精神行为异常等？ 6.是否有未按时完成各种预防接种的情况？ 7.详细告知栏：若告知为“是”，请进行详细说明 投保人/被保险人声明： 本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。 投保人签字： 被保险人法定监护人签字： 日 期： 日 期： 是 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 是 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □