表4
医疗机构医疗废物管理自查表
一、一般情况 医疗机构名称 医疗机构级别 医疗废物处置形式 二、医疗管理情况 项目 1．是否建立医疗废物管理责任制 3．是否设置监控部门或专兼职人员 5．是否定期进行医疗废物管理工作自查 7.本季度是否发生医疗废物流失、泄漏、扩散 地址 三级□ 二级□ 一级□ 其他□ 集中处置 □ 自行处置 □ 检查内容 联系电话 医疗机构性质 营利性 □ 营利性 □ 本季度医疗废物产生量： 公斤 本季度医疗废物处置量： 公斤 原因及整改措施 管理 是□ 否□ 2．是否制定医疗废物分类收集、转运、处置流程图或文字说明 是□ 否□ 是□ 否□ 4．是否组织开展医疗废物管理工作培训 是□ 否□ 是□ 否□ 6．是否及时分析和处理医疗废物管理中发现的问题 是□ 否□ 是□ 否□ 8.有无发生医疗废物流失、泄漏、扩散时采取紧急处理措施的记录 是□ 否□ 收集 包装 暂存 转运 自行处置 1.是否对医疗废物实施分类收集 是□ 否□ 2.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物是否另行收集 是□ 否□ 3.批量的废化学试剂、废消毒剂和体温计、血压计等医疗器具报废时，如何处置： 4.病原体培养基、标本和菌（毒）种保存液等高危险废物，是否在产生地点消毒处理后按感染性废物收集处理 是□ 否□ 5.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，是否消毒达标后排入污水处理系统 是□ 否□ 6.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物是否使用双层包装并及时密封 是□ 否□ 1.院外转运形式：自送□ 专门机构运送□ 2.是否使用黄色带有警示标识的专用垃圾袋、利器盒 是□ 否□ 3.包装物、容器上有无医疗废物产生单位、日期、重量、收集人员等中文标签 有□ 无□ 4.是否存在反复复使用利器合现象 是□ 否□ 1.医疗废物暂存形式：自存□ 送其他机构代存□ 2.交给其它医院（机构）暂存处代为暂存是否有合作合同（协议） 是□ 否□ 3.有无低温暂存病理性废物条件 是□ 否□ 4. 暂存设施、设备是否定期消毒和清洁 是□ 否□ 5.是否设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物 是□ 否□ 6.暂存时间是否超过2天 有□ 无□ 1.院外运送医疗废物形式：自送□ 专门机构运送□ 2.是否防渗漏、防遗撒的专用医疗废物运送工具 是□ 否□ 3.是否在确定的时间、路线收集运送医废至暂存地点 是□ 否□ 4.是否存在院内运送过程中丢弃医疗废物 是□ 否□ 5.有无在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物 有□ 无□ 6.有无将医废混入其他废物和生活垃圾中 有□ 无□ 1有无指定焚烧地点 有□ 无□ 焚烧是否完全 是□ 否□ 2有无指定填埋地点 有□ 无□ 是否消毒后集中填埋 是□ 否□ 3.针头等医疗废物处置形式:
医疗机构盖章： 检查人: 自查时间：
医疗卫生机构医疗废物管理台帐目录及内容
一、建立管理责任制的材料
1、医疗废物管理第一责任人、设立监控部门或专（兼）职人员及职责的文件（或会议纪要）。
2、医疗废物管理制度（文件形式）：内容包括医疗废物分类收集管理制度；医疗废物产生点、暂时储存点及内部运送的工作制度；医疗废物（内外）交接登记制度；医疗废物管理的特殊操作程序；医疗废物管理中突发事件应急预案；工作人员的职业卫生安全防护制度。
3、医疗废物管理的自查材料。监控部门或专（兼）职人员组织的对各部门医疗废物产生、分类、收集、运送、储存、处置各环节管理情况的检查记录、分析和处理问题的意见、总结。
二、医疗废物交接登记材料
1、各医疗废物产生科室及暂存处置医疗废物的收集登记记录（含特殊相关废物）。记录内容包括日期、医疗废物的种类与数量、交接时间、交接人员双方签名。
2、与医疗废物集中处置中心签订的协议、《危险废物转移联单》、《医疗废物产生、处置年报表》等。
3、依法自行处置的医疗废物处置登记本。内容包括产生科室、种类、数量、处置日期、处置人员等。
三、医疗废物培训材料
培训计划、培训内容（课件）、培训人员签到单等。 四、医疗废物收集工作人员健康档案
体检人员表、体检结果，若预防性免疫接种的，预防接种证明等。 五、医疗废物相关器（工）具清洗消毒材料
周转箱（桶）、运送工具的清洁消毒记录、医疗废物暂存设施的清洗消毒记录、消毒剂索证材料等。
六、医疗废物依法自行处置的记录材料 定期对设施进行卫生学效果检测、评价报告等。 七、突发事件的调查处理过程材料及报告
发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的事件报告、调查处理和事件终结报告等。
八、卫生行政部门及卫生监督机构日常监管材料
日常监督检查笔录、监督意见书、落实整改意见的报告、行政处罚决定书等。
