附件4：
工 程 竣 工 验 收 报 告
建设单位 工程名称 结 构 耐火等级 高度 工程地址 竣工验收日期 层数 建筑面积（储量） 火灾危险性类别 建筑物名称 工程基本情况 建设单位 竣 工 验 收 质 量 承 诺 设计单位 施工单位 监理单位 我单位已按照消防技我单位已按照消防技术术标准和经消防设计审标准和经消防设计审核合核合格或者备案的消防格或者备案的消防设计文设计文件组织施工，并对件实施工程监理，并参加工消防施工质量终身负责，程竣工验收，验收意见为合如有违反消防法规的行格，如有违反消防法规的行为，自愿承担相应的法律为，自愿承担相应的法律责责任及不良信用评估后任及不良信用评估后果。 果。 （公章） （公章） 单位负责人： 年 月 日 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 我单位已组织我单位已参加工程竣工验收，验收工程竣工验收，验收意见为合格，如有违意见为合格，如有违反消防法规的行为，反消防法规的行为，自愿承担相应的法自愿承担相应的法律责任。 律责任及不良信用评估后果。 （公章） 单位负责人： 单位负责人： 年 月 日 年 月 日
附件6
建设工程竣工验收消防备案申报表
建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日 法定代表人/建设单位 联系电话 主要负责人 工程名称 工程地址 类 别 联系人 联系电话 使用性质 联系人 2 竣工验收完成日期 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 单位名称 消防设计备案凭证文号 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 占地面积2（m） 建设工程质量监督机构 单位类别 设计单位 联系电话 施工单位 监理单位 单体建筑名称 设置位置 层 数 建筑高度结构类型 耐火等级 （m） 地上 地下 建筑面积（m） 地上 地下 3 总容量（m） 储浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 设置型式 罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 堆场 储 量 储存物质名称 储存物质名称 保温层数 原有用途 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 使用性质 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积装修层数 2（m） 使用性质 原有用途 验收内容 □防火分区 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □室内消火栓系统 □自动喷水灭火系统 验收情况 验收内容 □安全疏散 □防烟分区 □消防电梯 □防爆 □灭火器 验收情况 验收情况 验收内容 □建筑类别 □总平面布局 □平面布置 □消防水源 □消防电源 □装修防火 □建筑保温 □其他灭火设施 □防烟排烟系统 □其他： 其他需要说明的情况： 说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料： （1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸； （2）消防产品质量合格证明文件；
（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；
（4）消防设施检测合格证明文件；
（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； （6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； （7）法律、行规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书
消防设计质量承诺书
苏州市消防大队：
我单位严格按照消防法规及消防技术标准，对 胜诉加油站 迁建工程 项目的建筑、水、电、暖通、内装修进行消防设计，并对消防设计质量终身负责。
如该工程消防设计违反消防法规及消防技术标准强制性要求，我单位自愿承担相应的法律责任及不良信用评估后果。
特此承诺！
设计单位（盖章）： 法定代表人：
年 月 日
江苏省强制检验消防产品抽封样
申 请 表
申请企业名称 （盖章）
企业法人代表 （盖章） 申 请 日 期
江苏省厅消防局印制
申 请 企 业 概 况
申 请 企 业 名 称 实 际 生 产 地 址 通 讯 地 址 邮 政 编 码 电 话（ 含 区 号） 法 定 代 表 人 联 系 人 专业技术人员 固 定 资 产 营业执照注册号 产品检验选择的消防产品质量监督检验中心名称 人 传 真 手 机 手 机 熟练工人 年 产 值 注 册 资 金 人 □ 国家固定灭火系统和耐火构件质量监督检验中心（天津） □ 国家防火建筑材料质量监督检验中心（四川都江堰） □ 国家消防装备质量监督检验中心（上海） □ 国家消防电子产品质量监督检验中心（辽宁沈阳） 申请生产强制检验消防产品名称
序号 产 品 名 称 型号、规格 执行标准 编号 已生产样品数量 样品生产日期 首次申请或复检 主要生产设备明细表
序号 设备名称 型号 制造单位 投入使用 时间 主要检验仪器、设备明细表
序号 设备名称 型号 制造单位 投入使用 时间 主要原材料外协外购件明细表
序号 原材料（配件）名称 型号 供货单位 贴营业执照副本复印件 （工商部门年检章应齐全） 并加盖发证机关或本单位印章 强制检验消防产品生产工艺流程图
产品出厂检验规程及记录表格
检验规程： （应按照申请封样产品国家标准规或行业标准定的“出厂检验”项目指定本单位出厂检验规程，检验项目、抽样方法、检验方法、检验设备等内容应齐全） 检验记录表格： （应按照本单位出厂检验规程制作检验记录表格，记录内容应与检验规程对应，记录数据详实） 主要检验仪器、设备计量证书复印件
“出厂检验”项目规定需要用到的检验设备均应送当地质监部门计量校准，计量检定证书应在有效期内。 其他须提供的资料
首次申请须提供： 1、生产设备权属证明（购买等凭证）； 2、生产设备、厂区照片； 3、已生产样品照片。 复检申请须提供： 1、复检产品原《型式检验报告》； 2、已生产样品照片。
