名称 编号
初审单位 受理单位
C表
西安曲江新区租赁型保障房资格
申请审核表
复审编号□□□□□□□
本人以如下身份申请：
□区内职工 □城镇家庭
申 请 人：
填表时间： 年 月 日
西安曲江新区管理委员会印制
填 表 说 明
1．本表一式叁份，请使用签字笔或钢笔填写，字迹工整，涂改无效。 2．申请人已婚的，其配偶的基本资料必须填写。 3．表中所有数字均填写阿拉伯数字，币种为人民币。
4．表中所指“年”为公元纪年，填写四位数；“月”、“日”填两位数，不足两位者
前面补“0”。
5．身份证号码：居民从左至右依次填写18位身份证号码；军人从左至右依次填写军人身份证号码。
6．婚姻状况、住房状况、工作 （学习） 状况、与申请人关系等均填写相应项前的序号。
7．家庭成员超过四人的，则应在附表中填写其他家庭成员信息，并与申请表一并提交。
8．如申请人或其家庭成员无收入或资产的，也必须在相应的栏目填写阿拉伯数字“0”，不得留空白项。
9．申请人及其家庭成员照片张贴处，应按照填表的先后顺序张贴一寸近期免冠彩照，填写附表的共同申请人应将其照片张贴在附表后页的照片张贴处。
10．申请人应具有完全民事行为能力；未成年人、无民事行为能力或民事行为能力的家庭成员，在填写申请表格时，其签名及按手印由其合法监护人代为签署。
11．提交申请材料时，申请人须亲自到申请受理现场。若申请人无法到场的，应由受托人凭公证机关公证的委托书，代理提交申请材料并签名按手印。
12.《西安曲江新区租赁型保障房资格申请审核表》自复审意见出具之日起有效期两年。
13. 西安曲江新区租赁型保障房租赁资格的申请审核遵照《西安曲江新区租赁型保障房管理实施细则（暂行）》的相关规定执行，《西安曲江新区租赁型保障房管理实施细则（暂行）》在西安曲江新区政务网（http://www.qujiang.com.cn）公布。
1
申请人及其家庭成员承诺及授权委托书
一、取得西安曲江新区租赁型保障房租赁资格只能租赁西安曲江新区管理委员会筹集的租赁型保障房，该情况申请人及其家庭成员已知悉。
二、申请人及其家庭成员承诺所填报信息及所提交的资料全部属实，如有不实之处，愿承担由此引起的一切法律责任，并同意在 ５年之内不再申请任何保障性住房。
三、申请人及其家庭成员承诺将积极配合资格审核部门的核查，并同意授权资格审核部门向房管、、民政、人力资源和社会保障、住房公积金、工商、税务等部门以及有关金融机构、金融业监督管理机构调查核实申请人及家庭成员的相关情况。
四、申请人及其家庭成员同意将所填报的户籍、人口、收入、资产、住房等情况进行公示。
五、申请人及其家庭成员的户籍、人口、收入、资产、住房等条件发生变化时，需如实向对应的租赁资格申请点申报。
申请人及其家庭成员照片粘贴处
申请人签名、手印： ， 年 月 日； 家庭成员 １签名、手印： ， 年 月 日； 家庭成员 ２签名、手印： ， 年 月 日； 家庭成员 ３签名、手印： ， 年 月 日； 家庭成员 ４签名、手印： ， 年 月 日；
注意事项：未成年人、无民事行为能力或民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签并按手印。
2
申请人及其家庭成员基本资料
申请人基本资料 姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式（座机） 婚姻状况形成时间（未婚不填） 联系方式（手机） 年 月 日 婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 低保、低收入家庭认定情况： ①低保家庭 ②低收入家庭 户籍性质： ①西安市城六区或沣东新城非农业户口 ②其它类型户口 户籍所在地详细地址 现居住地详细地址 区 事处 社区 工作现状： ①机关事业单位 （在编） ②机关事业单位 （编外人员） ③国有 （包括集体）外资、民营企业 ④个体经营 ⑤失业 ⑥退休 ⑦其他 工作单位名称（全称） 其它特困情况 家庭成员1基本资料（申请人已婚的，其配偶的信息须填写在此处） 姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式（座机） 婚姻状况形成时间（未婚不填） 联系方式（手机） 是否参与申请： ①是 ②否 年 月 日 婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 低保、低收入家庭认定情况： ①低保家庭 ②低收入家庭 户籍性质： ①西安市城六区或沣东新城非农业户口 ②其它类型户口 户籍所在地详细地址 现居住地详细地址 区 事处 社区 工作现状： ①机关事业单位 （在编） ②机关事业单位 （编外人员） ③国有 （包括集体）外资、民营企业 ④个体经营 ⑤失业 ⑥退休 ⑦其他 工作单位名称（全称） 其它特困情况 家庭成员2基本资料 姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式（座机） 婚姻状况形成时间（未婚不填） 联系方式（手机） 年 月 日 婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 低保、低收入家庭认定情况： ①低保家庭 ②低收入家庭 户籍性质： ①西安市城六区或沣东新城非农业户口 ②其它类型户口 户籍所在地详细地址 现居住地详细地址 区 事处 社区 工作现状： ①机关事业单位 （在编） ②机关事业单位 （编外人员） ③国有 （包括集体）外资、民营企业 ④个体经营 ⑤失业 ⑥退休 ⑦其他 工作单位名称（全称） 其它特困情况 3
家庭成员3基本资料 姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式（座机） 婚姻状况形成时间（未婚不填） 联系方式（手机） 年 月 日 婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 低保、低收入家庭认定情况： ①低保家庭 ②低收入家庭 户籍性质： ①西安市城六区或沣东新城非农业户口 ②其它类型户口 户籍所在地详细地址 现居住地详细地址 区 事处 社区 工作现状： ①机关事业单位 （在编） ②机关事业单位 （编外人员） ③国有 （包括集体）外资、民营企业 ④个体经营 ⑤失业 ⑥退休 ⑦其他 工作单位名称（全称） 其它特困情况 家庭成员4基本资料 姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式（座机） 婚姻状况形成时间（未婚不填） 联系方式（手机） 年 月 日 婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 低保、低收入家庭认定情况： ①低保家庭 ②低收入家庭 户籍性质： ①西安市城六区或沣东新城非农业户口 ②其它类型户口 户籍所在地详细地址 现居住地详细地址 区 事处 社区 工作现状： ①机关事业单位 （在编） ②机关事业单位 （编外人员） ③国有 （包括集体）外资、民营企业 ④个体经营 ⑤失业 ⑥退休 ⑦其他 工作单位名称（全称） 其它特困情况 上年度申请人及其家庭成员可支配收入情况
姓 名 申请人 家庭成员1 家庭成员2 家庭成员3 家庭成员4 家庭成员5 家庭成员6 上年度可支配收入（元） 工薪收入 经营净收入 其他经常性收入 上年度人均可支配 收入合计（元） 个人小计 上年度家庭可支配 收入合计（元） 4
申请人及其家庭成员总资产申报情况
单位：元，平方米姓 名 汽购买价格 车 面积 商铺 购买价格 工商注册资金 存 款 现 金 股票 投资类资产 基金 保险 债券 其他资产 个人资产合计 申请人 家庭成员1 家庭成员2 家庭成员3 家庭成员4 家庭成员5 家庭成员6 家庭总资产合计：
申请人及其家庭成员住房申报情况
单位：平方米
住房现状： 住房1 现有住房产权人姓名 承租或借住住房产权人姓名（单位名称） 住房现状： 住房2 现有住房产权人姓名 承租或借住住房产权人姓名（单位名称） 住房现状： 住房3 现有住房产权人姓名 承租或借住住房产权人姓名（单位名称） ①现有住房 ②承租公房 ③承租他人住房 ④借住住房 ⑤其它住房 建筑面积 ①现有住房 ②承租公房 ③承租他人住房 ④借住住房 ⑤其它住房 建筑面积 ①现有住房 ②承租公房 ③承租他人住房 ④借住住房 ⑤其它住房 建筑面积
5
受理单位调查意见
注意事项：1．受理单位出具调查意见；2．有条件的，受理单位要对申请人及其家庭成员进行入户调查并做详细记录；3．受理单位对申请人姓名、收入、住房、资产等情况在社区公示3日；4．受理单位要对出具的调查意见负责；5．受理单位签署调查意见并盖章后上报初审单位。
调查意见（画“√”） 1.资料是否齐全？ □是 □否； 2.复印件与原件是否一致？ □是 □否； 3.申报情况与调查情况是否一致？ □是 □否； 4.公示是否有异议？ □是 □否； 5.公示的异议是否属实？ □是 □否； 6.其他意见？ 负责人： 经办人： 电话： （盖章） 年 月 日 初审单位初审意见
注意事项：1．初审单位要对受理单位出具的调查意见进行审核；2．初审单位要对出具的初审意见负责；3．初审单位签署初审意见并盖章后上报区住房保障部门。 初审意见 负责人： 经办人： 电话： （盖章） 年 月 日 6
区住房保障部门复审意见
注意事项：1.区住房保障部门要对初审单位出具的初审意见进行审核，对审核无异议的申请人及其家庭成员在西安曲江新区政务网（http://www.qujiang.com.cn）进行公示，公示期为期3日，并对公示结果做详细记录；2. 区住房保障部门要将申请人及其家庭成员的相关信息上报西安市住房保障中心联审，有市级有关部门对相关人员的住房、住房公积金、养老保险、车辆、工商、税务、存款等情况进行调查；3.区住房保障部门取得西安市住房保障中心反馈的联审结果信息后，结合联审结果信息，签署复审意见并盖章后逐级返还申请人；4.区住房保障部门要对出具的复审意见负责。 1.审核初审单位初审意见情况： 2.查询住房情况： 3.查询公积金情况： 4.查询养老保险情况： 经办人意见 5.查询车辆情况： 6.查询工商情况： 7.查询税务情况： 8.查询存款情况： 9.公示情况： 经办人： 年 月 日 经审核，符合（不符合）实物配租条件，审批人数 人，同意（不同意）参加轮候，实物配租租金标准为： 复核 意见 复核人： 年 月 日 复 审负责人： 意见 （区住房保障部门盖章） 年 月 日 7
附表：家庭成员5基本资料
姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式（座机） 婚姻状况形成时间（未婚不填） 联系方式（手机） 年 月 日 婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 低保、低收入家庭认定情况： ①低保家庭 ②低收入家庭 户籍性质： ①西安市城六区或沣东新城非农业户口 ②其它类型户口 户籍所在地详细地址 现居住地详细地址 区 事处 社区 工作现状： ①机关事业单位 （在编） ②机关事业单位 （编外人员） ③国有 （包括集体）外资、民营企业 ④个体经营 ⑤失业 ⑥退休 ⑦其他 工作单位名称（全称） 其它特困情况 附表：家庭成员6基本资料
姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式（座机） 婚姻状况形成时间（未婚不填） 联系方式（手机） 年 月 日 婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 低保、低收入家庭认定情况： ①低保家庭 ②低收入家庭 户籍性质： ①西安市城六区或沣东新城非农业户口 ②其它类型户口 户籍所在地详细地址 现居住地详细地址 区 事处 社区 工作现状： ①机关事业单位 （在编） ②机关事业单位 （编外人员） ③国有 （包括集体）外资、民营企业 ④个体经营 ⑤失业 ⑥退休 ⑦其他 工作单位名称（全称） 其它特困情况
其他家庭成员照片粘贴处
家庭成员5签名、手印： 家庭成员6签名、手印： 年 月 日 年 月 日 家庭成员5照片 家庭成员6照片
8
附件粘贴表
附件明细： 1、户口簿复印件 张； 2、身份证复印件 张； 3、低收入家庭认定证明复印件 张； 4、婚姻证明复印件 张； 5、居住证复印件 张； 6、劳动（聘用）合同复印件 张； 7、社会保险缴纳证明复印件 张； 8、营业执照和完税证明复印件 张； 9、连续从事1年以上个体生产经营证明复印件 张； 10、其他附件 附件粘贴处：
9
