动火安全作业票（证）
编号：申请单位作业内容动火作业级别动火方式动火作业实施时间动火作业负责人动火分析时间分析点名称分析数据（%LEL）分析人涉及的其他特殊作业风险辨识结果序号123456710安全措施动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业高处作业已采取防火花飞溅措施动火点周围易燃物已清除电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块其他安全措施： 编制人 ：接受交底人监护人是否涉及确认人涉及的其他特殊作业安全作业证编号自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火人月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分特级□ 一级□ 二级□申请人作业申请时间动火地点 年 月 日 时 分安全交底人动火措施初审人作业单位负责人意见签字： 年 月 日 时 分动火点所在车间（分厂）负责人签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位顶班班长验票签字： 年 月 日 时 分完工验收签字： 年 月 日 时 分
