大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（2015年1季度）
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2015年一季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2015年1季度护理不良事件汇总
表1：2015年1季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理不良事件发生项目 导管操作事件 药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 其他事件 9 5 3 3 24% 14% 8% 8% 方法/技术错误事件 医疗检查事件 诊疗记录事件 例数 百分比 9 7 1 24% 19% 3% 图1 2015年1季度护理不良事件分类图
导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件医疗检查事件诊疗记录事件其他事件诊疗记录事件, 1, 3%医疗检查事件, 7, 19%其他事件, 3, 8%导管操作事件, 9, 24%药物调剂分发错误事件, 5,14%方法/技术错误事件, 9, 24%治疗错误事件, 3, 8% 1
表2：2015年1季度护理不良事件科室分布表 上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室 内一科 外一科 内二科 五官科 内三科 5 2 3 7 3 14% 5% 8% 19% 8% 外三科 外二科 儿科 ICU 妇产科 例数（例） 所占百分比 3 3 6 1 4 8% 8% 16% 3% 11% 图2 2015年1季度护理不良事件科室分布图
19%16%14%11%8%5%3%8%8%8%内一科外一科内二科五官科内三科外三科外二科儿科ICU妇产科 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
二、护理不良事件来源及后果：2015年从1月至3月，共发生护理不良事件37例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误、输液操作不规范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
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三、不良事件分析：发生不良事件的主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。
2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。 4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。 二、预防护理不良事件发生措施
1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。
3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
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4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。
5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。
6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。
大理市第二人民医院护理部 2015年4月10日
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2015年(1季度)护理不良事件统计表
序号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
科 室 姓 名 住院号 妇产科 李朝梅 146276 儿科 李韩飞 146776 146912 年龄 种类 27岁 其他事件 7月 药物调剂分发错误事件 分级 发生日期 上报时间 备 注 Ⅳ级 2015-01-28 2015-01-28 免费项目误收费 Ⅲ级 2015-01-16 2015-01-18 错误的药物 Ⅳ级 2015-01-26 2015-01-26 患者独自上卫生间时跌倒 Ⅲ级 2015-01-22 2015-01-22 Ⅲ级 2015-01-19 2015-01-20 Ⅲ级 2015-01-14 Ⅲ级 2015-01-09 Ⅲ级 2015-01-12 Ⅲ级 2015-01-10 Ⅲ级 2015-01-06 Ⅲ级 2015-01-13 Ⅲ级 2015-02-16 Ⅲ级 2015-02-12 Ⅲ级 2015-02-08 Ⅲ级 2015-02-11 Ⅲ级 2015-02-06 Ⅲ级 2015-02-06 Ⅲ级 2015-02-09 Ⅲ级 2015-02-05 Ⅲ级 2015-02-06 Ⅲ级 2015-01-29 Ⅲ级 2015-02-01 Ⅳ级 2015-01-31 Ⅲ级 2015-01-31 2015-01-15 2015-01-09 2015-01-12 2015-01-10 2015-01-06 2015-01-13 2015-02-16 2015-02-12 2015-02-09 2015-02-11 2015-02-07 2015-02-06 2015-02-09 2015-02-05 2015-02-06 2015-01-29 2015-02-01 患者自行调节输液速度 医嘱录入错误 错误的药物 医嘱录入错误 血液标本采集错误 错误的时间 医嘱录入错误 输液渗出 血液标本采集错误 小便标本遗失 医嘱录入错误 医嘱录入错误 医嘱录入错误 未按时采集血液标本 血糖结果记录错误 输液渗出 医嘱处理错误 外一科 杨钟 78岁 其他事件 71岁 导管操作事件 60岁 方法/技术错误事件 导管操作事件 54岁 药物调剂分发错误事件 49岁 方法/技术错误事件 72岁 医疗事件检查事件 77岁 药物调剂分发错误事件 26岁 方法/技术错误事件 73岁 导管操作事件 22岁 医疗事件检查事件 导管操作事件 46岁 医疗事件检查事件 61岁 方法/技术错误事件 52岁 方法/技术错误事件 59岁 方法/技术错误事件 78岁 医疗事件检查事件 48岁 医疗事件检查事件 68岁 导管操作事件 36岁 方法/技术错误事件 86岁 其他事件 29岁 方法/技术错误5
五官科 王开花 146913 五官科 余小香 14 外二科 杨爱巧 外三科 吴升华 146387 内一科 闻重阳 146615 内一科 杨秀珍 146545 内三科 费树华 1446 妇产科 赵云霞 146231 内一科 张三囡 147591 妇产科 王顺香 147846 外二科 杨佳佳 内三科 赵琴珍 147761 五官科 杨国富 147627 外一科 周荣 147511 内一科 杨云珍 147552 外三科 王文秀 147360 内二科 段映梅 147443 五官科 王敏 147056 外二科 吴喜孝 147355 ICU 苏仁 147101 2015-02-01 患者拉扯导尿管致尿道出血 2015-01-31 医嘱录入错误 妇产科 杨金连 147155 事件 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 内一科 詹永珍 148380 儿科 儿科 儿科 施雅 148183 67岁 药物调剂分发错误事件 1岁 2岁 2月 治疗错误事件 治疗错误事件 导管操作事件 Ⅲ级 2015-02-28 Ⅲ级 2015-02-28 Ⅲ级 2015-02-25 Ⅲ级 2015-03-17 Ⅲ级 2015-03-18 Ⅲ级 2015-03-14 Ⅲ级 2015-02-09 Ⅲ级 2015-03-03 Ⅲ级 2015-03-04 Ⅲ级 2015-03-04 Ⅲ级 2015-03-02 2015-02-28 2015-02-28 2015-02-25 2015-03-17 2015-03-18 2015-03-14 2015-02-09 2015-03-03 2015-03-04 2015-03-04 2015-03-02 错误的患者 加错液体 液体配制错误 患者自行将液体放入吊袋内 麻醉手术知情同意书书写错误 错误的剂量 医嘱漏执行 未按规定时间更换输液装置 血液标本未及时送检 血液标本未及时送检 输液器控制开关关闭不严，导致同时输注2瓶液体 输液器控制开关关闭不严，导致同时输注2瓶液体 液体未输完拔针 赵嘉毅 148088 韩川田 149045 五官科 马国生 1439 外三科 杨德荣 148776 内二科 杨元林 148080 内三科 李庆明 148277 儿科 儿科 李景豪 148448 赵维 148438 72岁 诊疗记录事件 50岁 药物调剂分发错误事件 77岁 方法/技术错误事件 66岁 导管操作事件 1岁 3岁 医疗事件检查事件 医疗事件检查事件 五官科 黄和美 148286 51岁 导管操作事件 36 五官科 杨利勋 148345 82岁 导管操作事件 Ⅲ级 2015-03-02 2015-03-02 37 内二科 杨张年 148708 73岁 治疗错误事件 Ⅲ级 2015-03-09 2015-03-09
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