医改之我见 陈清容胡 恩 （福建医科大学临床教学基地三明市第二医院，福建永安３６６０００） 医改是一个全国性的系统改革， 定的时限内不能及时供货的取消中标资格，药品的招标不应暗 不是一个部门可以轻易解决的问题， 箱操作，招标标准须透明化，标准越多留下的机会则越多。 其核心是钱的问题，涉及到蛋糕重新 有些药品越招标价格越高，要努力减少药品的流通环节，建立 切割。医改要成功必须在所有的节点 现代的药品流通，允许大的药厂对医疗单位选择直接供 上进行努力，做到不过度治疗，不过度 货，最终取消一切层级的医药公司，以快递公司来代替医药公 用药，尽可能地降低药品及耗材价格。 司的配送工作。 笔者根据医改现状，谈几点不成熟的 ４卫生行政部门要规范诊疗过程 建议。 卫生行政部门严格各病种的规范化诊疗过程，能实行按病 １ 加强对药品及耗材成 种付费的应按病种付费，严格大型仪器引进及基建的盲目扩 本的核算。合理定价 建。为保证医院规范化的诊疗应引入第三方支付和监督机制， 医改最关键的一个节点是掌握药品、耗材及医疗服务定价 医保办应成为天然的第三方来加强对医院及医生医疗行为的 权的，药品价格失控，药品价格虚高是国家发展及改革 监督。当然医保办的人员素质有待提高，应大量招入有相当临 委员会的一大失职，正是在源头上对药品及耗材定价过高使得 床经验的医生充实队伍。要努力缓解医患关系，减少医务人员 各个药厂有能力组织一大批医药代表对药品流通的各个环节 很多出于自保的无意义的医疗举措。新闻媒体宜正面报道医务 进行公关，而这笔不菲的公关费用最后还是要由患者采分担。 工作者形象，促进医患关系的和谐发展。卫生行政部门还应防 我国医药代表的数量相当于一个中等国家的数量，医疗行 止过度医疗，明确规定什么情况下医疗可以终止和不需治疗， 业的不能不说与有很大的关系，是源头性的药品定 要让有限的医疗资源用在有意义的治疗上。加强大众健康教育 价虚高造就和养活了数量庞大的医药代表大军。加强对 及预防工作同样非常重要。 药品及耗材成本的核算，如实定价是医改成功的重要因素之 加强对药师的培养教育，让其具有承担监督医生用药和进 一。在加强药品及耗材定价的同时，应大力调整医疗服务的价 行药疗行为的能力。让药店也成为大众健康的有力保障者，鼓 格，如调高挂号费、诊疗费，否则医疗机构就会有费用上的亏 励及强制药店药品拆零。药品的加价应向拆零药品倾斜。 空，医生的知识性劳动也得不到应有的体现。 药品零加价应推行到所有药店，但允许药店收取药事服务 ２药品及食品监督管理局应严格药品的管理和审批制度 费。 对于没有任何创新的药品不予审批。很多新药只是简单地 ５ 医药分家和药品零加价很可能以失败告终 将几种药物做成复方制剂就以新药的面孔出现，而且价格上涨 只要存在药品源头性虚高定价的问题，无论是药品零加价 了数倍甚至数十倍；或包装及剂型略发生变化就成为价格大幅 还是医药分家都不会取得预期效果。要知道药品的虚高定价养 上涨的理由。严格药品包装审批制度，对于同种药品规格不宜 活了人数达一个中等国家一样庞大的以糖衣炮弹为武器 太多、太泛，并应根据临床需要进行统一，以方便百姓对药品价 的队伍，这支队伍渗入到了组织的各个层面。医生爱用贵 格的判断更为直观。严格药品与非药品的管理，分清界限，不让 药、多用药及耗材不是来自医院层面自上而下的压力，尤其是 药品生产和经营者有擦边球可打。在现实中很多医保定点药 二级以上医院．而是自来于糖衣炮弹队伍的自下而上的动力。 店，让医保费用用于各种非药品的消费，这也是对医保制度的 药品零加价让出的区区１５％的空间将很容易被别的一些环节 巨大破坏。因此，应严禁药店经营非药品，尤其是医保定点药 所挤占，就算这两个得到了良好的落实也不会减少医生用 店。这一制度得到切实落实，需要医保办及工商行政部门的大 贵药和多用药及耗材的动力。 力支持，不应让医保卡成为信用卡而可以在药店刷到所有的生 这两项没有看清问题的关键所在，中国的医药卫生改革很 活用品等。 难成功的根源在这里。医药分家和药品零加价无异于扬汤 ３严格药品及耗材招标制度 止沸，要达到目的其实只有在源头上对药品严格按成本 凡符合国家药品标准的药品一律按药品的价格作为惟一 核算来进行定价，这才是釜底抽薪之法。 中标考量，凡中标药品在使用过程中药监抽查有问题或药品不 （下转第２３０５页） 良反应中心监测出有较大不良反应者取消中标资格，对于在一 基层医学论坛２０１２年６月第１６卷第１７期 卷首页 症状部分缓解，可减轻１－２级以上；效果差，症状未见改善。 总 有效率：效果好＋效果一般。 ２结果 通过对治疗前后症状分级评分变化对比，痛泻宁颗粒对肠 易激综合征总体改善明显，见表１。治疗中未见不良反应（患者 记录及血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质化验）。 表１ 腹泻型肠易激综合征治疗前后症状分级及改善情况 ３讨论 有明显解痉止痛作用。④抑制小肠平滑肌自发性收缩，减缓小 肠功能亢进，减少肠蠕动，具有显著的镇痛和止泻作用。⑤对多 种肠道致病菌有抑制作用，并能促进巨噬细胞吞噬功能［７１。 本组结果表明，痛泻宁颗粒对腹泻腹痛型ＩＢＳ有良好的治 疗作用，ＩＢＳ的伴随症状如里急后重、排便紧迫感、排便未尽、腹 胀及情绪紧张时腹泻加重、食欲不振、嗳气等症状也有相应改 善，停药后可明显延长腹泻复发或加重的时间。值得临床推广。 参考文献 ＩＢＳ是常见的肠道功能紊乱性心身疾病，严重影响患者的 工作、学习和生活。大量的流行病学资料显示ＩＢＳ是世界性的 常见病，总的来说，ＩＢＳ症状在人群中患病率约在５％～２５％之 间，年龄多在２Ｏ岁～５０岁之间，发达国家比发展中国家常见， 以中青年多见，但老年人和青少年也同样可患此病。我国总患 病率约在５％左右１４］，而且有逐年上升趋势，女性发病率是男性 的１．１～２．６倍。 ＩＢＳ发生机制仍不明确，目前公认与三方面因素有关：内脏 过敏、胃肠运动紊乱及心理障碍。同时有相关研究表明与几种 【１】刘新光．解读功能性肠病罗马Ⅲ诊断标准叨．中国实用内科杂志， ２００６，２６（２１）：１６９１—１６９３． 神经递质有关，如神经降压素、降钙素相关肽、Ｐ物质及５一羟 色胺（５一ＨＴ）、胆囊收缩素、胃泌素、血管活性肠肽、生长抑素 等。但这些激素的具体作用尚未完全明确，大量资料报道５－ＨＴ 可调节胃肠道运动及疼痛，５一ＨＴ４与ＩＢＳ病理生理及胃肠道功 能有关 。 现有ＩＢＳ治疗措施主要是对症处理，矫正与症状相关的病 ［２】邓国楠，谢夏南．肠易激综合征患者与抑郁和焦虑的相关性研究叽． 海南医学，２０１１，２２（２０）：３７—３９． ［３】陈克河，李士坤，卢世健．马来酸曲美布汀胶囊治疗肠易激综合症 ４６例们．世界华人消化杂志，２００５，１３（１７）：２１６６—２１６８． ［４］熊理手，陈惠新ｒ广东省社区人群肠易激综合症的流行病学研究叨． 中华医学杂志，２００４，８４（４）：２７８—２８１． ［５］吴晓锐，詹志刚，张峰．马来酸替加色罗治疗便秘型肠易激综合征 理生理，改善胃肠动力，解除痉挛，减少肠内产气，同时辅以必 ９２例效果观察叨．临床误诊误治，２００７，２０（４）：３２—３３． ［６］，李延谦，王蕾，等．痛泻宁颗粒治疗腹泻型肠易激综合征 （肝气乘脾证）的随机双盲安慰剂对照试验田．中国循证医学杂志， ２００６，６（２）：８４—８９． 要的安慰、饮食及心理治疗等。到目前为止尚无一种方法或药 物有肯定的疗效，中医药可能将成为治疗ＩＢＳ的一种新手段之 一。痛泻宁颗粒由白芍、白术、青皮及薤白等组成，具有柔肝缓 急止痛，疏肝行气消胀，理脾运湿调便的功效，作为经验方治疗 ＩＢＳ—Ｄ已应用多年［６１。其主要有５方面作用：①通过抑制肥大细 胞脱颗粒，减少５－ＨＴ、组胺等递质的释放，减低血清中５－ＨＴ 等递质含量，减弱背角神经元兴奋性，提高内脏痛阈。②有明显 的抗抑郁作用。③通过拮抗乙酰胆碱的释放，降低肠张力，从而 （上接卷首页） ７严格的禁烟工作及环境保护也应成为医改的一个有机 组成部分 ［７］痛泻宁颗粒研究协作组．痛泻宁颗粒治疗腹泻型肠易激综合征的随 机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验叨．中华消化杂志，２０１０， ３０（５）：３２７—３３０． （收稿日期：２０１１－１２—１１） 发展不能唯ＧＤＰ论，不能唯税收论。能抓到老鼠的猫不一定是 好猫，禁烟和禁赌及扫黄一样重要。 ８大力发展远程诊疗 我国现在实行的是控烟而不是禁烟，主要是因为烟草 业提供了相当一部分税收，其实烟草给人民身体造成的危害远 远超过了这点小利，所付出的医疗费用及对劳动力的损害也远 远超过了烟草本身的税收。我们试想如果将种烟草的土地全部 用于种粮食作物可以为社会创造多少财富？这些粮食还可以再 许多疾病并不一定需要患者长途奔波面诊才能确诊，应大 力发展远程诊疗，这是最经济的一种诊疗方式。国家应对这方 面的发展作出一定的规划，这是解决“看病难看病贵”的一条有 效途径。 Ｅ－ｍａｉｌ：Ｈｕｅｎ９４５００４＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 养活多少？烟草创造的完全是无效的有害的ＧＤＰ，社会的 基层医学论坛２０１２年６月第１６卷第１７期 （收稿日期：２０１２一Ｏ１—１８）
