奥巴马医改方案对我国医改的启示

医学与哲学(人文社会医学版)2010年12月第31卷第12期总第418期

奥巴马医改方案对我国医改的启示*

何󰀁宁󰀂

摘要:奥巴马医改方案从多方面启示着我国医改,如医药卫生领域不能过度市场化,加强医改进程中的法制建设,使各种利益群体的诉求得到充分表达,准确把握推进实施医改的最佳时机,警惕 特殊利益!集团的形成及其影响等。借鉴美国医改的经验和教训,可以使我国医改少走弯路,促进我国医药卫生事业的可持续发展。关键词:医改,美国,中国,启示

中图分类号:R197󰀁󰀁文献标识码:A󰀁󰀁文章编号:1002-0772(2010)12-0041-03

ObamaGovernmentReformofMedicalImplicationsofMedicalReforminChina󰀁HENing.CollegeofHumanitiesandManagement,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China

Abstract:Obamagovernment∀smedicalreformschemeinspirethemedicalreforminourcountryfromvariousaspects,Suchasmedicalandhealthcannotbeover-market,strengthentheruleoflawintheprocessofmedicalreform,makingthede󰀁mandsofvariousinterestgroupsfullyexpressed,accuratelygraspingthebesttimeoftheimplementationandpromotionofhealthcarereform,guardingagainstformationandinfluenceof specialinterest!groupsandsoon.ItwillavoiddetoursinChinesemedicalreformandpromotethesustainabledevelopmentofthemedicalandhealthundertakingstolearnfromtheU.S.medicalreformexperiencesandlessons.

KeyWords:reformofmedical,U.S.A,China,implications

󰀁󰀁随着2010年3月23日美国总统奥巴马签署国会此前通过的医改法案,美国医改正式起航。无论奥巴马的医改能否顺利进行并取得成功,但其医改之路却可成为我国医改的他山之石,为我国医改提供诸多的启示和可借鉴之处。

1󰀁医药卫生领域不能过度市场化

美国医药卫生是市场化的典型,其医疗服务的提供和医疗保险制度均以市场运行为主,不给全体国民直接提供基本医疗服务,其主要是保证老人、穷人、少数民族和一部分弱势群体的医疗卫生需求,体现的是一种救助、托底的责任[1]。多年来,美国医药卫生高度繁荣的背后却也暗流涌动,危机四伏。一方面,医疗费用快速增长,加重了、企业和个人的负担。美国医疗费用支出占GDP的比例居世界之首并连年增长,根据美国国会预算办公室的报告,这一比例在2009年达到18%,人均8300美元,据估计,在现有下,2017年将达到GDP的20%,人均升至13000美元。这一水平大致是经合组织发达国家平均水平的2倍。其中支出占美国医保费用总额的45%,如果包括税收补贴,支付的总医保费用已接近60%,这使得美国财政难以为继,甚至美国支持的医疗保险信托基金都有了到2016年告罄的危险[3]。而另一方面,巨额支出的收益却很低,医疗服务不公平,医疗资源利用率低下,美国人的健康指标停滞不前。世界卫生组织的一项调查显示,美国在191个国家中医疗整体表现只位列第37位,民众健康水平排第72位。与此同时,全美有超过4500万人没有医疗保险,占美国人口的15%[4]。2007年美国申请破产的家庭中,62.1%的家庭是因为医疗费用过高所致[5]。过度市场化的医药卫生给󰀂天津中医药大学人文管理学院󰀁天津󰀁300193

*基金项目:天津市高等学校人文社会科学研究项目 我国医改进程中卫生资源配置公平性问题的理论与实践研究!,项目编号:20072112。

[2]

美国医药卫生领域乃至整个社会都带来了严重的问题。

面对这种现实,无论是民主党还是共和党都承认医改势在必行,但在如何推进医改上,两党的分歧却很大,共和党强调医保应以自由市场为基础,赋予民众更多的选择权,反对大包大揽;而民主党则强调发挥的作用。此次奥巴马医改方案的目标主要有两个,一是广覆盖,扩大医疗保险覆盖面,为目前尚无医保的人提供公共医保;一是低成本,控制医疗保险及医疗费用的过度增长,防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用,提高效率。其方案的主要特色就是 主导!,但与西欧国家的相比,其 主导!的力度相当弱,仍然比较保守,但对于崇尚自由主义的美国却已经是很大的变革,也因此遇到了极大的阻力。

而从各国医药卫生领域改革的经验看,过度市场化都难以行得通, 主导!的程度可以有所不同,但主导的作用却不能完全让位于市场化。即便是之前市场化典型的美国,也同样离不开的作用,正如曾获得诺贝尔奖的经济学家克鲁格曼指出的,如果没有之手,美国人连现在的医疗保障都不会有,因为雇主支付的商业医疗保险是靠强制才得以保证的,更何况老年人和穷人医疗保险是负担的[4]。

就医疗服务市场而言,既需要效率也需要公平,公平要靠监督确保实现,而效率则应由市场来解决,而医疗卫生领域公平与效率关系的特殊性在于 公平优先,兼顾效率!。因此,主导是必然的趋势,只是与市场的定位与发挥作用的比重有所不同而已。中美两国的医药卫生改革实质上都是在寻找市场与的黄金分割点,使二者相互制衡共同发挥作用,而不是由或市场独占而导致异化。从这一点说,奥巴马的医改方案顺应了医疗卫生领域的特点与趋势,也同时提示着我们,过度市场化的美国模式不能成为我国医改学习的榜样。2󰀁以严格的立法程序和法律议案的形式确立医改的地位

奥巴马医改是以立法形式推进的,其医改方案要成为

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奥巴马医改方案对我国医改的启示###何󰀁宁

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法律,需经过严格的立法程序和步骤。在奥巴马签署医改法案前,其医改立法已艰难地走过了几个必经阶段。首先是2009年9月之前,美国国会参众两院5个相关委员会分别拿出了各自不同的法案版本;10月13日美国参议院财政委员会通过了医疗体系改革法案,这是国会5个版本法案中立场较为折中的一个,基本符合奥巴马提出的医改原则;11月7日国会众议院通过民主党提出的医疗改革法案;12月24日参议院投票通过了医疗改革法案;从2010年1月初开始,参众两院派出代表组成合议委员会,以闭门会议方式讨论,消除两份法案之间的差异,形成统一的医改法案文本,再付诸两院表决;3月21日美国国会众议院通过最终版本的医疗改革法案;最终交由总统奥巴马签署。纵观美国医改立法过程,虽步骤繁琐但程序严谨,保证了充分的论证,而以法案形式出现的医改方案也使医改具有了法律权威的地位和贯彻实施的强制执行力,不会因政党的轮流执政或总统的换届而流产,从而确保医改预期效果的实现并可持续进行。

比较而言,我国的医药卫生改革还缺乏人民代表大会在立法程序上的充分申诉、听证和辩论,也没有专门与专题委员会专案处置,更没有上升为法律,仅仅是形成了性文件,而缺乏法律强制保障的新医改方案在实施过程中往往是 决策顺利执行难![6],执行效果大打折扣,医改预期目标的实现也难度大增。如何加强医改中的法制建设应是我国当前医改重点关注与思考的问题,而美国以立法推进医改的做法特别值得我国学习和借鉴。

3󰀁激辩中各方利益群体的诉求得以充分表达

医药卫生改革表面上改变的是制度,而实质上改变的是利益格局,是多方利益的艰难博弈。奥巴马推进医改的过程,也是美国各种利益群体充分表达、争取自己利益诉求的过程。美国医改过程中涉及到各种利益群体,如穷人与富人,卫生服务的供方、需方与第三方支付集团,供方中的医生、医院、药品与医疗器械生产企业等,他们通过各种途径和渠道如在国会游说与影响议员、专门委员会委员,或直接参与公开辩论、作证等,亮出自己的观点,阐述自己的获利逻辑,并与自己意见相左的观点进行辩论。而这并没有阻挡美国医改的进程,相反,这种观念与利益的碰撞,给医改法案制定者更加客观、全面地反思医改本身利弊的机会,对医改法案制定和执行中的困难做出准确预测并及时调整策略。同时,由于各种阻力和不同声音的充分展现与暴露,对医改实施中克服困难的准备更充分,医改法案执行起来反而会顺畅一些。

反观我国医改方案的形成过程中,更多的是持不同学术观点学者的学术交锋,主要是行政部门与学术部门的 磋商!、 研讨!,而医改所涉及主要利益群体包括医生、医院、保险公司、病人、老人、残障人群、城镇居民、农村居民等,既缺乏代表其声音的职业或专业团体,也无完善地表达与辩论自己利益诉求的机会与平台,甚至在某种程度上受到压抑。而这些被压抑的诉求势必演化为执行中的不配合甚至对抗,也就不难理解我国医改方案在贯彻执行中的阻力更大和效果欠佳,同时由于缺乏对问题的全面了解,解决起来也更困难。因此,借鉴美国医改的经验,让各种利益群体充分展示自己的立场和观点,多方交锋,让全社会评判、推敲,让决策者思考、抉择,平衡各方的利益诉求,形成妥协和让步,形成和谐的组合运营,以减少医改未来实施的阻力,是我们反思美国医改得到的重要启示。4󰀁准确把握推进实施医改的最佳时机

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社会改革要想成功,选择恰当的时机是关键。20世纪30年代的罗斯福新政可谓是美国历史上干预力度最大的一次改革,就是以30年代的经济危机为契机,建立了美国现代的社会保障制度,也推动了当时美国经济的复苏。2008年爆发的金融危机,其破坏程度仅次于30年代的经济危机,由此引发美国的财政困难。而美国医保投入巨大,公平性很差,使身背重债的美国财政体系无力支撑医保体系以现有的方式继续运行,同时经济危机引发社会矛盾,社会心理普遍求变,美国医疗到了非改不可的地步,改革时机已经到来。奥巴马准确捕捉到了医改时机,把医疗改革同促进经济复苏紧密联系起来,也是其解决经济问题的一个重要思路。这可能是一步险棋,风险极大,但风险与利益并存,若其医改获得成功,就有望化解由金融危机给个体的冲击和社会矛盾,并提供一个稳定的社会环境以助美国经济走出低谷。这是奥巴马医改最有利的条件,也是其致胜的重要砝码。

奥巴马选择医改的时机启示着我们,医改不单纯是医药卫生领域的改革,而是涉及到全社会的变革,特别要注意把握改革的时机。我国的医改已进行了十几年,曾经有很多绝佳的时机并未得到很好的利用,而从2005年旧医改方案被宣布为 不成功!至2009年4月新医改方案出台,又用了近4年的时间,不仅浪费了宝贵的时间资源,或许也越来越远离医改方案推出的最佳时机,我们也要为此付出更大的努力和改革的成本,而这也是我国医改需要向美国医改学习的地方。5󰀁警惕 特殊利益!集团的形成及其影响

每个社会群体都可以有自己的正当利益,这不是 特殊利益!集团,而所谓 特殊利益!集团是指占人口比例极小但对影响力远远大于其占人口规模的集团,他们利用其影响力极力维护有利于自己而有违于社会福利的[7]。奥巴马医改方案能够惠及许多没有医疗保险的民众,但对于现行医疗体系中的既得利益者###商业保险公司、药品企业、医护人员、医院等利益集团的利益却触动极大,因为奥巴马医改计划要节省开支、降低保险和治疗费用,必然要压缩这些利益集团的市场份额和盈利空间,而损害其既得利益。所以,这几个特殊利益集团一向强烈反对医改。他们组成了强大的院外游说集团,通过国会和中的代理人阻挠医改。而这些利益集团也确有足够的能量左右医改大局,美国历史上数次医改努力每每因其强烈阻挠而功败垂成。正因为如此,奥巴马医改一开始便注意扩大统一战线,在一些重要问题上争取医生、药厂、医疗保险公司、企业、工会和老年人组织等重要利益集团的支持,虽然到目前为止,一些大的医药、保险公司都表示支持奥巴马的医改计划,但一旦发现自己的利益受到很大影响,其仍然会反戈一击,即使是医改法案顺利通过,实施过程的阻力仍然很大。

而这也正是美国医改留给中国医改最大的启示,即去除痼疾必须要有前所未有的决心,克服各特殊利益集团的阻力,使医疗机构真正成为社会保障体系的一部分,而不是金钱至上的过度市场化的机构[8]。虽然我国医改与美国医改的阻力有不同之处,即中国的商业保险公司愿意积极参与到新医改,并且我国的新医改支持商业保险公司的积极参与,但也需警惕医改被市场利益集团尤其是作为整体意义的利益集团###医药企业影响甚至左右的潜在可能。

医药卫生改革一直是困扰全球多数国家的世界性难题,求解这一世界性难题,还没有一个完美无缺(下转第60页)

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对话:医学人文教育通往医学的起点、桥梁与路径###边󰀁林等

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能为对话所涵盖。这就是说,医学人文教育有义务引领和促使医学生成为具有对话品质的人。

第三,对话可以成为一种医学人文教育的方式。 通过对话和各自阐述自己的理由进行争论,这是21世纪教育需要的一种手段。![24]对话能够使师生之间进行平等的交流,使教育真正成为师生共同相处、共在的过程。依照马丁∃布伯的观点, 名副其实的教育,本质上就是品格教育!,而 真正的品格教育就是真正的共同相处的教育。![23]75人具有精神成长的潜能,但这些潜能只能在 关系!中发展才会 自然释放!,这个 关系!就是布伯所说的 我-你!对话关系。作为一种教育手段的 对话!,它区别于说服,也不是试图把自己的意见强加于人的论战,它是在师生之间所发生的心灵的交流和意义的分享。对话中的师生了传统意义上的 师道尊严!,形成互动、互惠的共同体。按照弗莱雷的解读,对话中的教师不再仅仅是授业者,在与学生的对话中,教师本身也得到教益,学生在被教的同时反过来也在教育教师,他们合作起来共同成长。

承认我们的医学体系和医学教育体系存在对 人!的遮蔽,其实就是对医学模式需要全面调整和转变的一种再认识。医学人文教育不妨选择 对话!。可以说, 对话!蕴藏着人类宝贵的生存智慧,它与医学人文教育的契合不是偶然的,是随着医学科学之弊端的凸显和医学人文教育的诞生而被逐渐发现的。 对话!回归医学人文教育也许还有待时日,但它是一个必要的乌托邦,值得我们期待。

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作者简介:边林(1957-),男,天津人,河北医科大学社会科学部教授,研究方向:医学(生命)伦理学、科学技术哲学。

收稿日期:2010-06-07修回日期:2010-10-23

(责任编辑:杨󰀁阳)

(上接第42页)的方案。美国奥巴马医改前景如何,尚需时间的考验,但镜鉴美国医改,我们可以在把握我国基本国情的基础上,吸取其经验和教训,盘点和展望中国医改,避免和少走弯路,探索建立有中国特色的医药卫生,促进我国医药卫生事业可持续发展。

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作者简介:何宁(1966-),女,天津人,副教授,硕士,研究方向:卫生事业管理、卫生法学。

收稿日期:2010-06-14修回日期:2010-10-25

(责任编辑:张󰀁斌)

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