浅析我国多层次医疗保障体系的建立和发展

摘要：医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分，是保障社会成员健康、保障劳动力资源，从而促进经济发展的重要社会制度。党的十七大提出了以改善民生为重点的社会建设的六大任务，明确提出实现“病有所医”和“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。本文简要介绍我国医疗保障体系以及多层次医疗保障体系的客观性与特点， 分析了我国多层次医疗保障体系的发展趋势。

关键词：多层次医疗保障体系 基本医疗服务 全民医保 全覆盖

我国的医保制度改革，将实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗 的“全民医保”目标，其改革已经从仅仅是经济改革的配套措施，提升为党和国家社会发展的重大战略目标之一；已经从行政的单项推进，深人到医疗卫生、医疗保险及药品、医疗器械、卫生材料、卫生建筑、医德医风与医药领域商业贿赂等的新一轮改革。体现了举办让城乡所有公民都能参加的基本医保制度的信心和决心，意味着这一制度将覆盖到所有地方、所有人群。

一、我国的医疗保障体系

中国特色的医疗保障体系是建立和完善以基本医疗保障为主体，多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

城镇职工医疗保险社会医疗保险体系医疗保障体系基本医疗保险其他医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助生育保险工伤保险公务员津贴健康福利商业医疗保险补充医疗保险慈善事业非社会保障性福利市场医疗保险体系 二、以社会基本医疗保险为核心的多层次医疗保障体系

我国多层次的医疗保障体系包括：职工医保、居民医保与新农合、城乡医疗救助、城乡医疗福利、商业医疗保险以及互助医疗等。

(一)多层次医疗保障体系的基础——社会基本医疗保险

1．城镇职工基本医疗保险制度：是我国医疗保障体系的基础。从经费的筹集、管理和使用情况看，城镇职工基本医疗保险制度得建立，是对公费劳保医疗制度的一次根本性变革，是我国医疗保障制度的创新，标志着我国城镇职工获得医疗服务的方式正从传统的福利保障转变为社会保险型。我国医疗保障制度的改革摆脱了传统福利制度的束缚，建立起由用人单位和职工个人“共同负担”的筹资机制，从公费劳保医疗经费各自分散、管理模式转变为基本医疗保险基金的集中统一管理，从“先垫付、后报销”的支付方式转变为“统账结合”的支付方式，初步解决了职工与困难群体的医疗保障问题。

2．城镇居民基本医疗保险制度：也是我国医保体系的主体形式和基础。2007年7月10日

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颁发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)，使长期以来依靠“自费医疗”的2.4亿多城镇非从业居民获得了举办的医保制度安排。

3．新型农村合作医疗制度：针对长期以来我国农民处于自费医疗境地、农村医疗保障制度严重缺失的现状，2002年10月，在总结以往合作医疗经验的基础上，结合中国农村的实际情况，、专门下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。《决定》明确提出：在农村，要逐步建立起适应社会主义市场经济要求和农村经济发展水平的、以大病统筹为主的、新兴的合作医疗制度。从2003年开始，确定了31个省、自治区、直辖市的第一批304个试点县，取得经验，逐步推广，农民由此开始得到不同程度的受益。2003—2007年，全国累计有9.2亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金591亿元。

4. 城乡医疗救助制度：医疗救助是保障城乡居民生存权和健康权的最后一道防线，处于医疗保障体系的最低层次，是帮助救助对象摆脱贫困或者生活极度困难的重要手段，既属于医疗保障体系的一个重要组成部分，又是一种特殊的社会救助行为。

（1）城市医疗救助。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无”人员、特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优抚对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2007年城市医疗救助407万人次，比上年增长117．2％。

（2）农村医疗救助。我国从2003年起开始实施农村医疗救助制度，目前，医疗救助的主要任务是资助贫困农民在已开展新农合的试点地区参合。2007年，农村医疗救助人次达到607万人次，比2006年的343万人次增长了77％，2007年城乡医疗救助共计支出36亿元。

（二）其他特殊人群医疗保障制度。包括一些地区针对不同人群设立的保障制度，如灵活就业人员大病医疗保险、农民工大病医疗保险、失地农民医疗保险、离休人员医疗保障、高等院校教职工和

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大学生的公费医疗等。

（三）多层次医疗保障体系的辅助制度——企业、公务员、地方与商业补充医保

商业医疗保险是补充医保的重要形式，它与社会医保虽有本质区别，但两者可并行不悖、各司其职，互为补充，不能互相替代。随着我国基本医保进程的加快，商业医保的发展面临机遇，潜在市场也在急剧扩大。

三、以社会基本医疗保险为核心的多层次医疗保障体系的客观性与特点

(一)多层次医疗保障体系的客观性

世界上大多数国家的医疗保障体系都呈现多层次，这是社会保障制度的多层次性所决定的。多层次的医疗保障体系，一方面源于医疗保障筹资的多元化，另一方面也是为了满足不同收入人群的不同医疗保障现实需求。从筹资来源与渠道看，有的依靠财政筹资；有的需要、企业和雇员共同筹资；有的根据个人意愿筹资等。多元化的筹资结构客观上要求体系结构的多层次、多形式，它较之单一的医疗福利项目或单一性医疗制度有明显优势。从医保的需求看，基本医保难以满足不同收入水平公民的不同医疗需求，在基本医保之外，还有部分特殊需求的市场份额应由其他形式的医保来填补。从城镇居民的收入结构看，绝大多数居民温饱已经解决并逐步富裕；部分居民达Nd,康水平；少数人群已经达到富裕或很富裕；但仍有极少数人群处于低收入、无收入或是贫困阶段。无论从国家财力还是从居民收入来看，目前还难以迅速建立一个全国统一的医疗保障模式。为此，在建立医保体系的过程中，设计了的基本框架与多样化的保障模式，以适应各类人群多层次的需求，适应社会主义市场经济需要。

(二)我国多层次医疗保障体系的特点

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多层次医疗保障体系与我国是一个处于迅速发展中的国家，目前生产力总体水平不高，呈现多层次、发展不平衡的状况密切相关，历史的、经济的、政治的因素及条件，都直接或间接地影响与制约着医保体系的进程与发展，也决定了我国医保体系的特点。

1．多层次医疗保障体系还处于较低水平。

这是生产力发展水平和经济条件决定的。目前，我国各省、自治区之间人均GDP的差距较大，且难以缩小，只能努力缓解差距扩大的强度。在这样的经济与社会发展水平基础上建立的医保体系，只能从解决最基本的做起，且保障水平也比较低，医保体系与各项制度的完善也才刚刚起步，还将随着经济与社会的发展、地区之间经济与社会发展的实情，逐步得到提高。

2．具有明显的福利性。

基本医保体系中，除了以商业医保为主的附加保险外，其他形式的补充医保均属于医疗福利范畴。福利的本质是以作为最大的买主为前提的。国家不仅要对贫困人群的医疗救助以及公共卫生服务提供财政资金，而且还要对基本医保、公务员医疗补助、城镇居民医保以及参加新农合的农民提供资金补贴或担保。

3．形式的多样性。

(1)多层次的医疗保障体系本身就要求其形式多样化。(2)基本医保难以满足不同收入水平居民的不同医疗需求，在基本医保之外，还有特殊或享受型的医疗需求，应由其他形式的医保来填补。(3)不仅医保体系中的每一项制度或项目不同，而且每一个制度在各地实施时其形式也是多样化的。(4)灵活多样的就业形式客观要求有与之相适应的多层次、多形式、多项目的医保体系。

4．家庭医疗保障仍然发挥着重要的功能和作用。

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它是最原始的医疗保障方式，是家庭成员的法定责任和道德义务，是医疗风险分散、化解的基础，具有保障面广、形式多样、符合中国文化传统等特点，是现代医保体系不容忽视的重要层次，即使我国步人工业化快速发展时期，它的功能也不应削弱。

四、多层次医疗保障体系的发展

（一）城镇职工医保制度扩面加速

于1998年率先全面实行“统帐结合”的城镇职工医保制度，经过十多年的艰难探索，已经推进到全国绝大多数城市，初步解决了城镇职工与困难群体的医疗保障问题，实现了我国经济转轨时期的社会基本稳定，使医疗费用过快增长和医疗消费不合理的势头得到一定遏制，人群的覆盖面也在不断扩大。截至2007年底，全国参加城镇职工医保的人数为18 020万人(其中职工13 420万人，退休人员4 600万人)，比上年末增加2 288万人。新的管理机制实现了制度的平稳运行，医保基金收支总体平衡。2007年，全国城镇职工医保基金收入2 214亿元，比32上年增长26.7％，其中统筹基金收入1 332亿元，个人账户收入882亿元；基金支出1 552亿元，比上年增长21.5％，其中统筹基金支出869亿元，个人账户支出683亿元。

（二）城镇居民医保制度快速启动

城镇职工医保仅覆盖了我国城镇劳动者，并未覆盖城镇非从业居民。欣喜的是2007年7月10日颁发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，将学生、儿童和其他非从业城镇居民纳入到基本医保覆盖范围内，使长期以来依靠“自费医疗”的2.4亿多城镇非从业居民，获得了举办的以大病统筹为主的城镇居民医保制度的安排。2007年国家选择了88个城市推开试点，截至2007年底，已有4 068万城镇非从业居民参保。2008年江苏、浙江、安徽等15个省区的229个城镇居民基本医保扩大试点的城市已确定。这有利于促进我国“全民医保”时代的来临。

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（三）新型农村合作医疗覆盖面广，覆盖率高

从2003年开始，各级高度重视新型农村合作医疗工作，在全国范围内确定了第一批304个试点县，取得经验，逐步推广。至2007年，全国开展新农合的县(市、区)达到2 451个，占全国总县(市、区)的86％，参合人口达7.3亿人。据国家第四次卫生服务调查数据显示：城本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%，参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%，比2003年增加了14个百分点，城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区，拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%，.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。这表明乡居民社会医疗保险覆盖面增加，农民开始不同程度的受益，新农合得到认可和好评。

五、多层次医疗保障体系发展的趋势

当前，我国多层次医疗保障体系正面临前所未有的发展时机。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合，是覆盖我国人群最多的，也是构成我国多层次医保体系的基础与核心的制度，犹如三驾马车齐头并驱，正在向“全民医保”目标迈进。

（一）实现“全民医保”目标

“全民医保”目标的实现，意味着这一制度将覆盖到所有地方和所有人群，没有漏洞和缝隙。应从统筹城乡社会发展的大局出发，贯彻科学发展观与“以人为本”精神，坚持“人人享有基本医疗保障”的公平公正原则，强化城镇职工、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗与城乡医疗救助制度的衔接，从制度整合人手，以缩小制度之间的差别为切人点，借鉴与总结国内外有益经验与做法，按大部委制的思路，构建具有长远目标的，以覆盖全民的、适宜费率的可转移的、可持续发展为核心的，城乡统筹的法定基本医保制度。

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（二）坚持基本医保的公平性

公平是社会医疗保险制度始终追求的重要目标，这客观要求制度的设计应首先体现横向公平，即非歧视性，每个公民都享有参加各类保障制度的权利，享受同等的待遇；其次要体现纵向公平，即对个人自付承受能力而言的公平。从提升制度的横向公平看，应使基本医保的制度框架没有漏洞、不留空白，制度安排上率先解决好城乡居民，特别是困难群众、弱势群体、低收人阶层的保障问题，为城乡居民构筑一张病有所医的“安全网”。

（三）实现制度与人群的“全覆盖”

城镇职工医保、城镇居民医保与新农合是覆盖我国人群最多的三大制度，在制度层面可以说目前已经基本实现全覆盖，而人群的全覆盖，还有待时日。十多年来医保的实践也表明，只有覆盖城乡所有公民，才能实现真正的全员参保。“全覆盖”首先是制度上的全覆盖，其次是人群的全覆盖。

（四）推进制度整合和衔接

随着城乡一体化进程加快，人口结构快速变化，参保人员身份经常在城镇职工、城镇居民和农村居民中发生转换。现行三大医保制度之间缺乏衔接与统筹，当参保人员身份发生变化时，医保待遇难以衔接。三项制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间，迫切需要制度整合和衔接。为此，今后当人员身份、居住地点变化时，在城镇职工、城镇居民、新农合制度之间逐步实现医疗保险关系的可转换、可接续、可转移。统一规划、统筹协调基本医疗保险、补充医疗保险、城乡医疗救助、商业健康保险等制度，明确各自功能，做到信息资源共享，待遇无缝衔接。

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