填报单位：
姓名 出生 年月 入党 时间 工作单位及职务 单位地址 身份证号 性别 籍贯 文化 程度 单位电话 本人电话 民族 参加工作时间 职称 二寸 免冠 照片 个 人 简 历 曾受表彰情况 主 要 事 迹 填报 单位 意见 区委组织部 意见
负责人签字：（填报单位盖章） 2017年月日 （盖章） 2017年月日
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