附表1 危险源调查表
序号 过程/ 场所 活动 内容 危险源 调查日期： 审查人： 影响范围 时态 状态 类型 评判依据 初步评价 参加调查人员：（详见签到表） 备注：表中时态（g：过去 x：现在 j：将来）；状态（z：正常 y：异常 j：紧急）；类型（w：物理 h：化学 xl：心理 s：生理 sh：生物 x：行批准： 为 q:其他）
附表2
危险源评价表
项目名称： 填表人： 填表日期： 序作 业 号 活 动 1 2 3 4 5 6 7 8 9 危 险 因 素 类 别 具体描述 可能导致的事故 涉 及 相关方 作业中危险性评价 L E C D 控 制 措 施 评价 结果 单位/部门领导审核签字： 共 页 第 页
附表3 危 险 源（专 家 打 分 法）评 价 表 单位： 序号 作业点/工序/部位 暴露在风危险源名称 险下的人员 危害程度（大、中、小） 影响范围 发生可能性 （大、中、小） 资源消耗风险评是否重大危险源 备注 （大、中、小） 价分数 调查评价人： 日期
附表4 重大危险源情况表 重大危险源名称 重大危险源具体情况： 评价单位 评价人员 填表人
评价时间 填表时间
附表5 重大危险源清单 序号 1 2 3 作业活动或部位 土 石 方 及 基 4 础 施 工 5 6 7 8 人 工 挖 孔 人工挖孔桩无桩基施工施工方案 人工挖孔桩井通风不良、井底存在有毒气体 护壁未按设计施工，砼质量达不到设计要求 护壁拆模过早 坍塌/窒息/透水 窒息/中毒 坍塌 坍塌 不容许 重大 不容许 不容许 危 险 因 素 基坑深度超过2.5米，无专项设计 深基坑支护不符合规定 不按规定放坡、不按规定程序挖土或超挖 未设置有效的排水挡水措施或深基坑施工采用坑外降水、无防止临近建筑物危险沉降的措施 坍塌 不容许 可能导致的事故 坍塌 坍塌 坍塌 风险评价 不容许 不容许 不容许
9 10 11 12 13 14 序号 15 16 17 18 19 20 21 22
护 坡 桩 施 工 作 业 作业活动或部位 落 地 式 脚 手 架 搭 拆 地下水未及时抽取或无降水措施 发现流沙、流泥未及时采取措施，护壁坍塌无防治措施 井下照明未采用安全电压，并无防水措施 基坑内挖桩时边坡离桩井太近，边坡不稳定 电线乱接乱拉，未架空 浇筑砼时临时用电无漏电保护措施 坍塌 坍塌 触电 坍塌/高坠 触电 触电 可能导致的事故 坍塌 坍塌 高坠/坍塌 触电 物体打击/高坠 坍塌/火灾 坍塌 坍塌 不容许 不容许 重大 重大 重大 重大 风险评价 不容许 不容许 不容许 不容许 重大 不容许 不容许 不容许 危 险 因 素 悬、挑、挂、门型等脚手架无设计计算书 脚手架搭设未验收 操作人员无证上岗 脚手架未做避雷接地或接地不符合要求 操作人员高处作业未按规定穿戴劳动防护用品 使用不合格的材料 脚手架基础未平整夯实，无排水措施。 脚手架底部未按规定垫木和加帮扫地杆 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 序号 作 业 架体与建筑物未按规定拉结 未按规定设置剪刀撑 剪刀撑搭设不符合要求 立杆、大横杆、小横杆间距不符合要求 各杆件之间搭接不符合规定 未使用密目安全网沿外架内侧进行封闭 脚手架上有探头板、飞跳板 操作面未满铺脚手板，下层未设水平兜网 操作面未设防护栏杆、挡脚板，或立挂安全网 建筑物顶部的架子未按规定高出屋面，高出部分未设护栏和立挂安全网 坍塌 坍塌 坍塌 坍塌 坍塌 物体打击/高坠 高坠 高坠 高坠 高坠 物体打击/高坠 物体打击/坍塌 坍塌 坍塌/高坠 坍塌 可能导致的事故 不容许 不容许 不容许 不容许 不容许 重大 重大 重大 重大 重大 重大 不容许 不容许 不容许 不容许 风险评价 其他 脚手 架搭 拆作 业 作业活动或部位 未用密目安全网沿外架内侧进行封闭或底部封闭不严密 超规定荷载使用 脚手架物料堆放集中不均匀 架作和组装不符合设计要求，未经验收使用 架体与建筑结构拉结不牢固 危 险 因 素
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 模 板 工 程 其他 脚手 架搭 拆作 业 悬挑式脚手架悬挑梁安装不符合设计要求 挂脚手架悬挂点及埋设不符合设计要求或未按设计进行制作 吊篮升降无防坠落保险措施 整体提升架没有经建设部组织鉴定并发放生产许可证和使用证 整体提升脚手架无防坠装置或防坠装置不起作用 未编制单项安全技术措施方案 木工棚内未采取防火措施，未按规定配置消防器材 木工棚电源的配置和使用不符合规范要求 大模板不按规定存放 模板吊运不符合吊装要求 支撑模板的立柱材质及间距不符合要求 垂直作业上下无隔离防护措施 2米以上高处作业无可靠立足点 模板上施工荷载超过规定或堆料不均匀 模板支撑固定在外架上 模板拆除前砼强度未达到规定，提前拆模 倒塌 倒塌 倒塌/高坠 倒塌/高坠 倒塌/高坠 倒塌/高坠 火灾 火灾 物体打击 物体打击/起重伤害 坍塌 物体打击/高坠 高坠 坍塌 坍塌 坍塌 不容许 不容许 不容许 不容许 不容许 不容许 重大 不容许 重大 重大 不容许 重大 重大 不容许 不容许 不容许
54 55 56 57 58 59 60 序号 61 62 63 65 作业活动或部位 滑膜施工无平台设计方案 滑模平台设计刚度不够 滑模模板锥度不合理，模板刚度不够 滑模施工千斤顶布置不合理 架作不符合设计及规范要求 吊篮无安全停靠装置或失灵 无超高限位或失灵的 危 险 因 素 未按规定设计揽风绳或地锚不符合规定要求 模板工程 揽风绳不使用钢丝绳 架体未与建筑结构连接且不符合规定要求 物料提升地面进料口无防护棚或不符合要求 装置安拆乘坐吊篮上下 作业 倒塌 倒塌 倒塌 倒塌 倒塌/机械伤害 机械伤害/高坠 机械伤害 可能导致的事故 倒塌 倒塌 倒塌/机械伤害 物体打击 高坠 机械伤害/高坠 机械伤害 物体打击 不容许 不容许 不容许 不容许 重大 不容许 不容许 风险评价 不容许 不容许 不容许 重大 重大 不容许 重大 重大 66 67 68 外 用 电 安拆单位无安拆资质 吊笼安全装置不灵敏，门连锁装置不起作用 地面出入口无防护棚
69 70 71 72 73 74 75 76 77 梯 安 拆 作 业 超过规定承载人数无控制措施 超过规定重量无控制措施 架体与建筑结构附着不符合要求 电气控制无漏电保护装置 避雷装置不符合要求 未按操作程序进行拆除 未采用TN-S接零保护系统 未达到三级配电、两级保护 在使用同一供电系统时，一部分设备作保护接零，另一部分设备作保护接地 机械伤害/高坠 机械伤害/高坠 机械伤害/高坠 触电 触电 高坠/物体打击/倒塌 触电 触电 触电 不容许 不容许 不容许 重大 重大 不容许 重大 重大 重大 78 临 时 脚手架外侧边缘与外电架空线路的边线未达到安全距离并未采取防护措施 保护接地、保护接零混乱 保护零线装设开关或熔断器，零线有拧缠式接头 保护零线未单独敷设，并作它用 电力变压器的工作接地电阻大于4欧姆 重复接地装置的接地电阻值大于10欧姆 触电 触电 触电 触电 触电 触电 可能导致的事故 不容许 重大 重大 重大 重大 重大 风险评价 79 80 81 82 83 序用 电 作业活动危 险 因 素
号 84 85 86 87 88 90 91 92 93 94 95 96 97 98 或部位 塔式起重机、含外用电梯、高大架子的防雷接地电阻值大于30欧姆 配电箱无漏电保护器或漏电保护器失灵 配电线路的电线老化、破皮未包扎 临 时 用 电 电缆绝缘破坏或不绝缘 接触带电导体或接触与带电体（含电源线）连通的金属物体 电工不按规定程序送电 在潮湿场所不使用安全电压 在高压架空输电线下方或上方作业无保护措施 电线杆埋设不规范 变压器超负荷运转 塔 吊 安 拆 吊 装 限位保险装置失灵 塔吊高度超过规定不安装附墙装置 附墙装置安装不符合设计要求 起重指挥人员不了解起重机械性能 无资质安装、拆除、维护 触电 触电 触电 触电 触电 触电 触电 触电 触电/倾覆 火灾 起重伤害 物体打击/高坠/起重伤害 起重伤害 起重伤害/倒塌 起重伤害/倒塌 重大 重大 不容许 重大 不容许 重大 重大 重大 重大 重大 重大 不容许 重大 不容许 不容许
99 100 101 102 103 104 105 106 序号 107 108 109 100 101 102 作 业 吊钩无保险装置 有夹轨钳未使用 塔吊路基不坚实、不平整、无排水措施 枕木铺设不符合要求 多塔作业，无防碰撞措施或措施不牢靠 物体打击/起重伤害 起重伤害/倾覆 起重伤害/倾覆 倾覆 物体打击/起重伤害/倾覆 重大 不容许 不容许 不容许 重大 重大 重大 重大 使用不合格吊索具 不正确使用（选用）吊索具 未按操作程序进行拆除 物体打击/起重伤害 物体打击/起重伤害 物体打击/高坠/机械伤害/倾覆 作业活动或部位 危 险 因 素 25×25㎝以上洞口不按规定防护 可能导致的事故 高坠 高坠 高坠 高坠 高坠 高坠 风险评价 重大 重大 重大 重大 重大 重大 高 处 作 业 临边护栏高度低于1.2米，没用密目网遮挡 电梯井未按规定安装防护门，井道内未按标准设水平安全网 管道竖井未按规定安装防护门或护栏，安装高度低于1.5米 出入口未搭设防护棚或搭设不符合规范要求 外檐进行立体交叉作业时，在同一垂直方向操作，未采取隔
离防护措施 103 104 拆改防护设施 外挑平台堆料超高，超重 高坠 倒塌 高坠 触电 触电 机械伤害 机械伤害 机械伤害 坍塌 坍塌等 物体打击/坍塌 机械伤害/坍塌 物体打击/机械伤害 重大 不容许 重大 重大 重大 重大 重大 重大 不容许 不容许 不容许 不容许 重大 105 高空作业 悬空作业、高空作业未系安全带；系挂安全带不符合要求 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 拆 除 工 程 施 工 机 具 机械设备未做保护接零 机械设备无漏电断路保护装置 平刨无护手安全装置 平刨和圆盘锯无传动部位防护罩 圆盘锯未按规定设置护罩、分料器、防护挡板的安全装置 拆除单位不具备相应资质，非法转包 不了解被拆除工程情况及周边环境，无施工组织设计 不按规定顺序拆除，垂直交叉作业 机械拆除不按专项方案进行，超载或扩大适用范围 拆除施工现场不封闭，不设置警戒线 1、重大和不可容许风险评定依据：作业环境风险评价D≥320的，或符合直接判断法判断依据条件之一的为不可容许风险； 160≤D＜320的为重大风险；
2、施工项目应根据现场实际情况对重大危险源采取控制措施进行控制，主要措施有：A.制定目标指标、管理方案 ； B.制定管理程序； C.培训与教育； D.制定应急预案； E.加强现场管理。
