陕西省学校卫生基本信息表
学校名称： *(*为必填项) 注册地址： * 组织机构代码: * 校长（法人代表）姓名： * 联系电话： * 身份证件名称 * 证件号码： * 一、基本信息：
学校类别：城市□ 县城□ 农村（含乡镇）□； 办学性质： 公办□ 民办□ 其他□
在校生： 名， 其中：男生： 名 女生 名； 住校学生： 名 ； 教职员工数： 名 二、校内辅助设施
1、学生食堂： 个 学生宿舍： 间；
学生厕所：旱厕□ 水厕□ ； 厕所蹲位：男 个 女 个 厕内无洗手设施厕所：男厕 个 女厕 个
2、图书馆/阅览室 个；游泳场馆 个；体育馆 个； 学生浴室 个；理发店 个 三、饮用水：集中式：市政□ 自建集中式（本校□ 非本校□） 二次供水□ 分质供水□
分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它 ； 提供开水：是□ 部分提供□ 否□
其 它：
四、健康管理
1、校医院（室）、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员 名
保健室：有□ 无□ 保 健 教 师 名 2、学生健康体检机构名称： 五、教学环境：
1、电教室：有□ 无□ ； 化学实验室：有□ 无□ ； 多功能室：有□ 无□
普通教室数： 间，其中：标准教室 间 小教室： 间 教室朝向：南北□ 东西□ ； 教室最高楼层： 层 有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□
2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；
学校（包括教工楼）是否使用空调：是□ 否□
六、 部分监督项目检查结果：
1、教室长边相对的教室间距
年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 2、被监督教室部分监测结果：
监 测 结 果 项 目 年级 班 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 教室朝向 教室位置 教室类型 教室面积 填表人： 年 月 日 注：
1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更；
2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。
