第２４卷 肝胆胰外科杂志 ————：丝 ・临床研究・ ２２例胆囊内瘘的诊治体会 王路兵，张超峰，黄侠 （上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科一 海２０２１ ５０） 『摘要１目的探讨胆囊内瘘的术前诊断要点和手术处理措施。方法 回顾性分析２２例胆囊内瘘患者临 床表现，比较Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＣＰ、ＥＲＣＰ等检查和术中探查所见，以及手术处理方法。结果 术前Ｂ 超、ＣＴ、ＭＲＣＰ、ＥＲＣＰ等检查确诊７例（３１．８％）。术后确诊胆囊合并十二指肠瘘１８例、合并胃窦瘘 １例、合并结肠瘘３例。２２例均开腹行胆囊切除或部分切除加胆囊内瘘修补术，其中１２例行胆总管切开 探查Ｔ管引流术，１８例胆囊十二指肠瘘行瘘口修补术，２例胆囊胆管瘘在取尽结石后经瘘口置Ｔ管引流， １例行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术。１例有少量胆漏，经引流治愈，其余均恢复良好 结论 目前胆囊内 瘘的治疗原则仍为切除胆囊，关闭瘘管，修补漏Ｉ２，酌情胆道探查，Ｔ管引流，伴消化道梗阻需同时考 ：虑解除梗阻。 『关键词１瘘；胆囊；消化道：诊断；手术 『中图分类号１ Ｒ５７５．６ 『文献标识码１ Ｂ 『文章编号１ １００７—１９５４（２０１２）０２—０１４８—０２ 胆囊内瘘是胆囊结石的少见并发症，由于其发 病率较低，临床症状不典型，术前常难于确诊，加 之胆囊与周围脏器粘连严重，术中极易误伤胆总 管、横结肠、胃及十二指肠等，在临床诊治过程 中尚未引起足够的重视。因此，现对我院在２００５ 年１月至２０１０年９月５年间诊治的２２例胆囊内瘘患 气，５例显示肝外胆管结石。术前６例行腹部ｘ线 平片检查，２例提示小肠梗阻。６例行ＣＴ检查，其 中４例显示胆囊萎缩伴胆囊结石，２例未显ｔ￣Ｊｌ＿Ｈ囊， １例显示胆囊、胆管气体，仅１例发现胆总管内有 结石，２例提示空肠结石。４例行ＥＲ Ｐ检查均提 示胆总管结石，其中１例提示胆囊萎缩伴胆囊结 者进行回顾性分析，报告如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料本组２２例，男４例，女１ ８例，年 石，３例未显示胆囊，其中２例见十二指肠有异常 造影剂溢出。术前仅７例考虑到胆囊内瘘的诊断， 其余均在术中发现。 １．３ 术中探查结果 术中探查发现胆囊十二指肠瘘 １ ８例（合并胆囊胆总管瘘２例， Ｍｉ ｒｉＺｚｉ综合Ⅱ 型），胆囊结肠瘘３例，胆囊胃瘘ｌ例。 １．４ 治疗 术中发现各例胆囊与周同组织紧密粘连 形成内瘘，瘘口为０．２～３．５ ｃｍ大小，结石最大可达 龄４０～８５岁，平均６２岁。患者主诉以右上腹或剑 突下疼痛人院１ ６例（７２．７３％），以恶心、呕吐入 院６例（２７．２７％），伴发热７例，体温３８．１～３９．７ ，伴结石性肠梗阻２例，伴黄疸５例。体检右 上腹或剑突下压痛１ ６例，伴肝区叩痛１０例，６例 无腹部阳性体征。 １．２术前影像学检查术前行Ｂ超检查２２例，其 ３．５ ｃｍ。２２例均行胆囊切除、瘘口修补、Ｗｉｎｓｌｏｗ孔 引流术，行胆总管切开、探查、Ｔ管引流ｌ２例，其中 中１４例提示胆囊萎缩、胆囊结石，８例未探及胆 囊；８例提示胆管扩张、胆管结石；２例提示胆囊 积气。术前１２例行ＭＲＣＰ检查，９例提示胆囊萎缩 胆囊结石，未显示胆囊，３例显示胆囊或胆管积 ８例术中造影；行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术１例，小 肠切开取石术２例，２２例病理检查均为慢性胆囊炎。 １例胆囊十二指肠瘘因患者高龄，耐受性差，仪 小 肠切开取石术，２个月后Ⅱ期行胆囊切除、瘘口修补、 Ｗｉｎｓｌｏｗ孑Ｌ引流术。术后随访６个月，无一例死亡；ｌ 例有少量胆漏，经引流治愈，其余均恢复良好。 收稿日期：２０ｌ１—０７－２４ ２讨论 作者简介：土路兵，（１ ９ ７ ７一），男，上海人，主治医帅。 通讯作者：黄侠，主仟医帅，Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｉａｈｕａｎｇ＠ ｉｔｉｚ．ｈｅ．ｔ。 一２．１ 关于诊断１４８一 胆囊１人Ｊ瘘主要以胆囊炎胆囊结石表现 第２４卷第２期 ２０１２年３月 肝胆胰外科杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔ０ｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｖ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖ０１．２４ Ｎｏ．２ Ｍａｒ．２０１２ 为主，因而术前往往难于确诊，胆囊内瘘多于术中确 诊，本组术前拟诊率仅３２％（７／２２），并且术中遗漏处 理会造成严重后果¨ 。综合文献报道并结合临床体 会，我们认为长期患胆囊炎、胆囊结石的患者具有 以下临床表现时应考虑胆囊内瘘的可能：①长期反 复胆道感染，尤其原有胆囊结石病史而近期检查结 上瘘口处疤痕需仔细探查，以免遗漏隐ｆ生瘘造成术后 严重膈下感染。胆肠瘘患者所切除之瘢痕组织应常规 行术中冰冻病检，以排除胆囊或肠道恶性肿瘤的可 能；④并发胆石性肠梗阻时，多数主张仅做肠切开 取石解除肠梗阻，胆内瘘Ⅱ期手术解决 １。对于发病 时间短、年龄轻、全身情况较好，可考虑Ｉ期切除 胆囊胆内瘘管修补瘘口，但对于老年人，一般不主张 Ｉ期胆内瘘手术，因为可能会增加并发症和死亡率。 本组２例胆石性肠梗阻，均为胆囊十二指肠瘘，１例 解除肠梗阻的同时修补了胆内瘘。另１例因患者高 龄，耐受性差，仅行肠切开取石解除梗阻，２个月 石消失，无法解释的体温升高，本组２例胆囊结肠 瘘患者入院时体温３９．７℃而无结石和胆道扩张；② 急性胆道感染无阻塞性黄疸，Ｂ超、ＭＲＣＰ检查提 示萎缩性胆囊炎或探不出胆囊；③超声、ＭＲＣＰ检 查有胆道积气，这也是胆囊内瘘较为常见的临床表 现 ］。最近有报道：胆道积气、慢性腹泻、维生 素Ｋ吸收不良被称为胆囊结肠瘘的特异性三联征 ］。 ④慢性萎缩性胆囊炎、急性胆道感染时伴有肠梗阻 或者胆石症急性发作，缓解后出现肠梗阻，ＣＴ检查 后行Ⅱ期胆内瘘手术，２例坶恢复好。⑤术后手术野 必需放置有效而通畅的引流。 总结我们的治疗体会如下：Ｂ超、Ｃ Ｔ、 ＭＲＣＰ、ＥＲＣＰ等检查联合应用有助于术前胆囊消化 道瘘的诊断。长期反复胆道感染；原有胆囊结石， 发现肠结石，Ｂ超检查发现胆囊结石消失，尤其是 胆石较大难以从胆囊管或胆总管排出者，应考虑到 胆石性肠梗阻的可能。胆石性肠梗阻是胆道向肠道形 复查时结石消失；非结石性胆囊炎；无法解释的体 温升高；超声检查提示萎缩性胆囊炎或探不出胆 成瘘管导致胆结石异位到肠道造成的结果ｌ４１。Ｒｉｇｌｅｒ 三联征为胆石性肠梗阻的典型放射学表现：①部分或 全部肠道梗阻；②胆道积气；③肠道内异位胆石影 １。囊；超声、ＭＲＣＰ、ＣＴ检查胆道积气；ＥＲＣＰ检 查造影剂异常溢出；消化道、尤其小肠以上的结石 性梗阻时应警惕胆囊内瘘。 参考文献： ［１】 秦贤举，陈问谭，张勇．胆囊十二指肠瘘１ｌ例的诊断与治 疗ＩＪ１．中华普通外科杂志，２００３，１８（１２）：７５３． 胆石性肠梗阻的ＣＴ结果比腹部平片或超声更敏 感，Ｌａｓｓａｎｄｒｏ等 报道ＣＴ诊断胆石性肠梗阻的敏感度 高达９３％。ＣＴ检查的Ｒｉｇｌｅｒ三联征检出率较高瞪１１。 综上所述，对有长期胆囊炎，如Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＣＰ发 现胆囊或胆管积气，或ＥＲＣＰ检查造影剂异常溢出，或 胆石症急性发作缓解后出现肠梗阻，Ｂ超检查发现胆 石消失，ＣＴ检查发现肠结石，则高度怀疑胆囊内瘘可 能。术前检查：超声检查为首选，ＭＲＣＰ、ＣＴ、ＥＲＣＰ 可选择性联合应用。 ［２】 任陪士，许焕建，鲁葆春，等．胆囊十二指肠内瘘的诊治 分析Ⅲ．肝胆胰外科杂志。２００４，１６（４）：３０８。３０９． ［３】 Ｓａｖｖｉｄｏｕ Ｓ，Ｇｏｕｌｉｓ Ｊ，Ｇａｎｔｚａｒｏｕ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｎｅｕｍｏｂｉｌｉａ，ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉａｒｒｈｅａ，ｖｉｔａｍｉｎ Ｋ ｍａｌａｂｓ０ｒＤｔｉ０ｎ：ａ ｐａｔｈｏｇｎｏｍｏｎｉｃｔｒｉａｄ ｆｏｒ ｃｈ０ｌｅｅｖｓｔ０ｃｏｌ０ｎｉｃ ｆｉｓｔｕｌａｓ［Ｊ１．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｃａｓｔｒ０ｅｎｔｅｒａｌ，２００９，１５ ｆ３２１：４０７７—４０８２． ［４］ 杨建军，楼晓楼，刘文勇，顾岩．胆内瘘临床分析３２例ＩＪ１．世界 华人消化杂志，２００９，１７（２８）：２９４８—２９５０． 【５ Ｊ Ｌａｓｓａｎｄｒｏ Ｆ，Ｇａｇｌｉａｒｄｉ Ｎ，Ｓｃｕｄｅｆｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｇａｌｌｓｔｏｎｅ ｉｌｅｕｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ２．２治疗胆囊结石的及时诊断与治疗是减少胆囊内 瘘发生率的关键。胆囊内瘘虽保守治疗有效，但易 反复发作，故胆囊内瘘以手术治疗为主，原则上应 手术切除胆囊、祛除病因、切除瘘管、修补瘘口、 保持胆汁通畅引流，解除消化道梗阻 １。根据术中不 同发现治疗应个体化，本组治疗体会是：①怀疑胆 囊内瘘者做好充分的术前准备：控制胆道感染、加 ｏｆ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｆｉｎｄｉｎｇｓｉｎ２７ｐａｔｉｅｎＭＪｑ．Ｅｕｒ ＪＲａｄｉｏｌ，２００４．５ｏ（１１：２３—２９． ［６］ Ｙｕ ＣＹ，Ｌｉｎ ＣＣ，Ｓｈｙｕ ＲＹ，ｅｔ ａ１．Ｖａｌｕｅ ｏｆ ＣＴ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｇａｌｌｓｔｏｎｅ ｉｌｅｕｓ［Ｊ１．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００５，１ １ ｆｌ４１：２１４２。２１４７． ［７】Ｌａｓｓａｎｄｒｏ Ｆ，Ｒｏｍａｎｏ Ｓ，Ｒａｇｏｚｚｉｎｏ Ａ，ｃｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｇａｌｌｓｔｏｎｅ ｉｌｅｕｓ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ＣＯｎｄｉｔｉｏｎｓＩＪ１．ＡＪＲ Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００５，１８５（５）：Ｉ １５９—１ １６５． 强营养、纠正水电解质紊乱、做好肠道准备。②遇 到Ｃａｌｏｔ三角解剖不清时，先行探查胆总管并向右肝 管置人导尿管后解剖胆囊，也可以从肝缘打开胆囊， 从胆囊内寻找瘘口，胆囊不必强求完全切除，可预 留胆囊壁作为瘘口修补的补片，但胆囊结石一定要取 净。⑧对肝面胆囊疤痕可不予处理，对消化道管壁 一［８］ 晏建军，黄胜，曹杰，等．胆囊结石合并胆囊内瘘的诊治体 会叭肝胆外科杂志，２００８，ｌ６ｆ５）：３５７—３５９． ［９］ Ｍａｒｔ ｉ ｎｅｚ Ｒａｍｏｓ Ｄ，Ｄａｒｏｃａ Ｊｏｓ６ ＪＭ，Ｅｓｃｒｉｑ Ｓｏｓ Ｊ，ｅｔ １．Ｇａａｌｌｓｔｏｎｅ ｉｌｅｕｓ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｐｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｎ ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｊ１． Ｒｅｖ Ｅｓｐ Ｅｎｆｅｒｍ Ｄｉｇ，２００９，１０１（２）：１ １７—１２０，１２１。１２４． （本文编辑：鲁翠涛，毛文明） １４９一
