附件 1
申请编号： 申请时间：
受理编号：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：
xxxxxxxxxxx
填报日期： xxxx 年xx月xx日 申请类别：
首次申请 [ ] 延续申请 [ ]
填表须知
一、本表适用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安 全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证 机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有 效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐 项填写。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4 型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉 及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在建设部网站 ( www.cin.gov.cn )或建筑安全 生产监督管理信息系统 (www.jzaq.net) 下载后用 A4 型纸打 印。
企业法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑 重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料 的全部数据、内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑 施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行 为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规 给予的处罚。 企业法人代表： （签名） （企业公章） 年 月 日 '、企业基本情况
企业名称 企业注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱 XXX XXX XXX XXX XXX XXX 成立时间 传真电话 职工年平均人数 XXX XXX XXX XXX 主项资质 资质类别及等级 增项资质 资质证书编号 XXX XXX
1、企业主要负责人简况
法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 XXX XXX 性别 职称 XXX X XXX 最咼学历 专 业 XXX XXX XXX 移动电话 发证时间 证书有效期 XXX XXX XXX XXX 分管安全生产经理（或副经理） 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 XXX XXX 性别 职称 XXX X XXX 最咼学历 专 业 XXX XXX 移动电话 XXX XXX 发证时间 证书有效期 XXX XXX XXX 企业技术负责人 姓名 职务 固定电话 安全生丿考核 合格发证单位 证书编号
XXX XXX 性别 职称 XXX X XXX 最咼学历 专 业 XXX XXX XXX 移动电话 发证时间 证书有效期 XXX XXX XXX XXX 三、项目负责人简况
安全生产考核合格情况 序号 1 2 3 姓名 级别 专业 发证单位 发证时间 XXX XXX XXX 证书编号 XXX XXX XXX 证书有效期 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XX XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名 职务 固定电话 XXX XXX 性别 职称 XXX XXX XXX X XXX 最咼学历 专 业 XXX XXX XXX XXX XXX 移动电话 发证时间 证书有效期 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 专职安全生产管理人员 安全生产考核合格情况 序号 1 2 3 姓名 专业 发证单位 XXX XXX XXX 发证时间 XXX XXX XXX 证书编号 XXX XXX XXX 证书有效期 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员
0
五、特种作业人员简况
特种作业操作资格证书 序号 1 2 3 姓名 工种 发证单位 XXX XXX XXX 发证时间 XXX XXX XXX 证书编号 XXX XXX XXX 证书有效期 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
六、安全生产许可证审批情况
承办司局或 处室意见 负责人签字： 年 （公章） 月 日 r 证颁发管理机 1 关审批意见 安全牛产许可 负责人签字： 年 （公章） 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书有效期 许可范围 证书编号 年 月 日至年 月 日 建筑施工 七、附件材料目录
（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文 件，操作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员 的文件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安 全生产考核合格名单及证书（复印件） ；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书 （复印件）； （六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料； （七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人 员参加意外伤害保险有关证明 ；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施； （十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故 的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
