１５８２ 重庆医学２０１０年６月第３９卷第１ ２期 ・临床研究・ ２６６例冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗的临床分析 王安伟 ，罗素新 ，向 睿 （１．重庆医科大学附属第一医院心内科４０００１６；２．四川省崇州市人民医院心内科 ６１１２３０） 摘 要：目的 观察冠心病患者经皮冠状动脉介入术（ＰＣＩ）治疗的有效性和安全性。方法 选择２００８年６月至２００９年６月 进行ＰＣＩ治疗的２６６例冠心病患者，其中急性心肌梗死患者９４倒、不稳定型心绞病患者１２６例、稳定型心绞痛患者２９例、陈旧性 心肌梗死患者１７例。分析所有患者冠状动脉的靶血管特点、手术成功率、并发症及术后随访情况。结果 经皮冠状动脉成形术 （ＰＴＣＡ）成功率９８．１ ，治疗病变成功率９５．４ ，冠状动脉内支架植入术（ＣＡＳＩ）成功率９６．９ 。其中Ａ、Ｂ、Ｃ型病变成功率分别 为１００ 、１００ 、８８．７ 。完全闭塞病变血管８４支，成功率达６７．９ Ａ。严重并发症２．３０ 。结论９５ 以上，因此ＰＴＣＡ及ＣＡＳＩ治疗冠心病是安全有效的。 关键词：冠心病；经皮冠状动脉介入术；经皮冠状动脉成形术；冠状动脉内支架植入术 中图分类号：Ｒ５４１．４０５ 文献标识码：Ａ ＰＴＣＡ和ＣＡＳＩ的成功率均达 文章编号：１６７１－８３４８（２０１０）１２－１５８２—０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ２６６ ｃａｓｅｓ ＷＡＮＧ Ａｎ ｗｅｔ 。ＬＵＯ Ｓｕ—ｘｉｎ 。ＸＪＡＮＧＲ“ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０００１ ６，Ｃｈｉｎａ； ２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏ／Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏ／ Ｃｈｏｎｇｚｈｏｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，６１１２３０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏｔａｌ ２６６ ｃａ— ｓｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ９４ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，１２６ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ，２９ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ ａｎｄ １７ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｗｅｒｅ ｓｕｂｍｉｔｔｅｄ ｔｏ ＰＣＩ ｆｒｏｍ Ｊｕｎｅ ２００８ ｕｎｔｉｌ Ｊｕｎｅ ２００９ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａＩ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓ— ｔｉｃｓ，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｓｕｃｃｅｓｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｉｏ ｏｆ ＰＴＣＡ，ｌｅｓｉｏｎｓ ａｎｄ ＣＡＳ１ ｗｅｒｅ ９８．１ ，９５．４ ，９６．９ ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ Ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｆｏｒ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｅｒｅ １００ ，１００ ａｎｄ ８８．７ ｉｎ ｔｙｐｅ Ａ，Ｂ ａｎｄ Ｃ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｏｔａｌｌｙ ｏｃｃｌｕｄｅｄ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｍａｎａｇｅｄ ｉｎ ８４ ｂｒａｎｃｈｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ ６７．９ ．Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｓｅｒｉｏｕｓ ｃｏｍｐｌｉ— ｃａｔｉｏｎｓ ｗａｓ ２．３ ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ Ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｉｏ ｏｆ ＰＴＣＡ ａｎｄ ＣＡＳ１ ｗｅｒｅ ｂｏｔｈ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ９５％．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅ ＰＴＣＡ ａｎｄ ＣＡＳ１ ｗａｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ）；ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）；ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ（ＰＴ— ＣＡ）：ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ（ＣＡＳＩ） 经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎ— ｔｉｏｎ，ＰＣＩ）技术的兴起和发展开创了冠心病的治疗新领域，明 显改善了冠心病患者的临床症状，提高了患者的生活质量和生 存率。本文就２６６例ＰＣＩ治疗的冠心病患者的靶血管特点、手 术成功率、并发症及术后随访情况进行回顾性分析。 １资料与方法 １．１对象选择２００８年６月至２００９年６月在重庆医科大学 １．３围术期用药所有患者术前２～３ ｄ常规口服阿司匹林 １００ ｍｇ ｑｄ、氯吡格雷７５ ｍｇ ｑｄ，急性冠状动脉综合征（ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）患者术前６ ｈ氯吡格雷首剂３００ ｍｇ 负荷、术前２ ｈ首剂６００ ｍｇ负荷；手术开始时经动脉鞘管注入 肝素１００ ｕ／ｋｇ、每超过１ ｈ追加１ ０００ Ｕ；ＡＣＳ患者术前或术中 予替罗非斑１０ ｍｇ／ｋｇ静脉注入；术后低分子肝素４ ０００ Ｕ ｉＨ ｑ１２ ｈ ５～７ ｄ，继续口服氯吡格雷７５ ｍｇ ｑｄ连续１２个月，阿司 匹林１００ ｍｇ ｑｄ长期，ＡＣＳ患者术后替罗非斑０．１５ ｇ・ｋｇ ・ｒａｉｎ 持续静脉泵人１８￣３６ ｈ。 附属第一医院进行ＰＣＩ治疗的冠心病患者２６６例，其中男２０２ 例（７５．９ ）、女６４例（２４．１ ），年龄４２～８９岁，平均（６５．８± １０．１）岁。其中急性心肌梗死９４例、不稳定型心绞痛１２６例、 １．４监测指标及随访术后观察有无心绞痛发作，监测心电 稳定型心绞痛２９例、陈旧性心肌梗死１７例。既往ＰＣＩ术１３ 图异常改变、血小板计数和心肌酶动态变化；出院后定期电话、 门诊随访了解３０ ｄ至６个月有无心绞痛复发、动态心电图变 例，伴高血压病１５８例、２型糖尿病７７例、高脂血症６７例、吸 烟１２６例。 化、严重心脏主要不良事件（急性冠状动脉综合征和心脏猝死） 发生率及再住院率。 １．２方法 对７１５例疑诊或者已经确诊的冠心病患者进行 选择性冠状动脉造影。所有研究对象采用ＩＮＮＯＶＡ２０００／ １．５统计学方法 计量资料用ｊ±ｓ表示，计数资料用百分比 表示，用ＳＰＳＳ１０．０统计软件进行数据统计。 ２结 果 ２０００Ｓ数字减影血管造影机，采用Ｊｕｄｋｉｎｓ穿刺法［１ 经股动脉 途径（６８１例）或桡动脉途径（３４例）进行冠状动脉造影。根据 造影结果采用定量计算机分析（ＱＣＡ）系统测定冠状动脉狭窄 程度，狭窄程度大于或等于７５ 的患者进行ＰＣＩ。 通讯作者，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｕｏｓｕｘｉｎ０２０４＠１６３．ｃｏｒｎ。 ２．１冠状动脉造影（ＣＡＧ）结果２６６例患者经冠状动脉造影 诊断为冠心病（至少有１支冠状动脉血管从两个以上不同角度 重庆医学２０１０年６月第３９卷第ｌ２期 均可以观察到直径减少大于或等于５Ｏ ），并进行ＰＣＩ术，干 ｌ５８３ 全闭塞病变的成功率仅为６７．９ ，尚需进一步提高。复杂病 变介入治疗开通血管的技术难度大，其手术成功率相对较低， 而晚期再狭窄和再闭塞率明显增高，故成为目前ＰＣＩ领域最 大的难点和挑战之一［１ Ｉ。对于复杂冠状动脉病变的患者，往 预的冠状动脉直径狭窄程度大于或等于７５ 。单支病变２７ 例（１０．２ ）、２支病变６５例（２４．４ ）、３支病变１７４例（６５． ４ ）；左主干病变３３例（１２．４ ）、前降支２５９例（９７．４ ）、回 旋支２００例（７５．２ ）、右冠状动脉２１３例（８０．１ ）；冠状动脉 成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｐｌａｓｌｙ，ＰＴＣＡ）操作５８９ 处。根据美国ＡＨＡ／ＡＣＣ病变分型，Ａ型１３５处（２２．９ ）、Ｂ 型２１５处（３６．５ ）、Ｃ型２３９处（４０．６ ），冠状动脉完全闭塞 ８４例（３１．６ ）。 ２．２ ＰＣＩ结果 ２６６例冠心病患者经皮ＰＴＣＡ总成功率为 往同时存在不稳定型心绞痛、陈旧心肌梗死或心力衰竭，在介 入治疗的围术期，应加强冠状动脉复杂病变患者的综合治疗， 包括冠心病危险因素的控制和并发症的治疗，以减少介入治疗 风险，降低手术并发症的发生率。应根据患者年龄、临床情况 和冠状动脉病变来决定治疗的策略，采取一次或分次分期手术 以及完全或不完全血运重建。该组患者分期ＰＣＩ术３４例，降 ９８．１％（２６１／２６６），治疗病变成功率为９５．４ （５６２／５８９），Ａ、Ｂ、 Ｃ型病变成功率分别为１００ 、１００ 、８８．７ ，完全闭塞病变 的成功率为６７．９ （５７／８４），分期ＰＣＩ术３４例（１２．８ ）。２５９ 例患者进行了冠状动脉内支架植入术（ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｃＡｓＩ），冠状动脉内共植入药物洗脱支架（ｄｒｕｇ ｅ ｌｕｔｉｎｇ ｓｔｅｎｔ，ＤＥＳ）支架５７１个。植入支架成功率９６．９ （５７１／ ５８９）支架植入，平均２．１５个／例。其中Ｅｎｄｅａｖｏｒ １６１个、Ｃｙ— ｐｈｅｒ １４７个、垠艺１ ６Ｏ个、Ｆｉｒｅｂｉｒｄ ９９个、Ｐｒｏｓｔｅｎｔ ４个。 ２．３围手术期并发症 （１）严重并发症：死亡率２．３ （６／ ２６６），其中４例死于心源性休克、１例死于急性支架内血栓形 成、１例死于腹腔恶性肿瘤；术中发生心室颤动２例，紧急电除 颤转复。（２）冠状动脉并发症（４．５ ）：冠状动脉夹层１例，植 入支架后消失；无复流或慢血流１１例，冠状动脉注射替罗非斑 和甘油７例改善、４例效差后死于心源性休克。（３）周围 血管并发症（６．０ ）：腹股沟血肿１２例、髂窝血肿１例、假性动 脉瘤２例、动静脉瘘１例。髂窝血肿经外科急诊开腹缝合出血 点并清除血肿后恢复，其余患者均经局部手指压迫治愈。 ２．４术后随访住院期间１例于术后６ ｄ突发胸痛，急诊冠 状动脉造影为急性支架内血栓形成，再次ＰＴＣＡ，术后因心源 性休克死亡，其余病例无明显心绞痛发作，监测心电图、血小板 计数和心肌酶无异常变化。出院后３０ ｄ至６个月随访２３６ 例，失访３Ｏ例，随访率８８．７２ ，无心绞痛复发１９２例 （８１．４ ），４４例再发心绞痛人院，再住院率１６．９ ，再次冠状 动脉造影３６例，发现支架内再狭窄３例（８．３％），其中２例因 分别停用氯吡格雷２５ ｄ和４５ ｄ所致，再次ＰＴＣＡ和／或支架 植入后心绞痛缓解。随访期间无严重心脏不良事件发生。 ３讨 论 随着中国社会经济的发展，人口老龄化进程的加快，高血 压、糖尿病等疾病的发病率逐年上升，冠心病已成为严重威胁 人类健康的主要问题。近年来，在规范药物治疗基础上进行 ＰＣＩ及冠状动脉搭桥术（ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔ，ＣＡＢＧ） 是治疗冠心病的重要方法。 本文中的冠心病患者危险因素比例相对较高，冠状动脉病 变比较复杂，大多数为多支病变及钙化的弥漫病变，ＰＴＣＡ总 成功率为９８．１ ，治疗病变成功率为９５．４ ，Ａ、Ｂ、ｃ型病变 成功率分别为１００ ｔ１００ 、８８．７ ，取得了满意疗效。而完 低了手术风险。围术期患者死亡率２．３ 。无复流或慢血流 １１例，冠状动脉注射替罗非斑和甘油７例改善，４例效果 差而后死于心源性休克，１例死于急性支架内血栓形成，引起 死亡的原因中以无复流现象比较突出（１．５ ），其机制可能与 微循环功能障碍有关【 ］，强烈的血小板激活、聚集，甚而可以 引起微血管完全堵塞，应用抗血小板、抗痉挛药物和远端保护 装置有一定的疗效。 对于多支、多处血管病变尤其合并糖尿病的患者而言， ＣＡＢＧ术相对费用较低，而ＰＣＩ术费用较高，在一些左主干病 变，特别是累及前三叉病变的患者中，ＣＡＢＧ术仍然是首选方 法。但ＣＡＢＧ术创伤较大，而介入治疗创伤小更容易被患者 所接受，本组患者病例成功率９８．１ ，围术期死亡率２．３ ，说 明ＰＣＩ治疗是安全有效的。 ＰＣＩ术后随访工作是中国冠心病介入治疗的薄弱环节，国 内有关报道提示术后冠状动脉造影随访率仅达１ｏ ～ ２ｏ ］，该组患者冠状动脉造影随访率也仅为１３．８ ，使得再 狭窄率的评价明显受限。值得在今后的工作中进一步加强。 参考文献 ［１］ 杨震坤，沈卫峰，张瑞君，等．雷帕霉素洗脱支架治疗冠状 动脉慢性完全性闭塞病变［Ｊ］．中国循环杂志，２００６，２１ （２）：１１０． ［２］ 王惠，吴金家，马建新，等．复杂性冠状动脉病变的腔内成 形术ｌ＿Ｊ］．心血管康复医学杂志，２００２，１１（１）：３３． Ｉ－３］ Ｒｅｓｎｉｃ ＦＳ，Ｗａｉｎｓｔｅｉｎ Ｍ，Ｌｅｅ ＭＫ，ｅｔ ａ１．Ｎｏ—ｒｅｆｌｏｗ ｉｓ ａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｄｅａｔｈ ａｎｄ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｊｏｎ＿Ｊ］．Ａｍ ｈｅａｒｔ Ｊ， ２００３，１４５：４２． ［４］ Ｔｏｐｏｉ ＥＪ，Ｙａｄａｖ ｊｓ．Ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｅｍ— ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ａｔｈｅｒ。ｓｃｋｒｏｔｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａ ｔｉｏｎ，２０００，１０１：５７０． ［５］ 霍勇，汪丽蕙，朱国英，等．经皮腔内冠状动脉成形术的临 床及冠状动脉造影随访［Ｊ］．中国介入心脏病学杂志， １ ９９６，４（１）：１． （收稿日期：２００９—１１—２５修回日期：２０１０－０３—１５）
