校舍建筑安全排查表
学校名称：
建筑物名称： 建筑物编号： 排查日期： 年 月 日 □发现结构安全有问题的校舍； □老旧校舍，特别是接近或超过原设计使用年限的校舍； □违章违规建造、加层或拆改结构的校舍； 一、是否属于重点排查并优先安排鉴定的校舍 □位于地震烈度7度及以上地区和地震重点监视防御区，未进行抗震设防或按照《工业与民用建筑抗震设计规范》设计，且未做抗震加固的校舍； □位于蓄滞洪、洪泛区和易洪易涝区和山洪灾害高易发区，以及病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库下游的校舍； □耐火等级、安全疏散和消防设施等不符合相关消防技术标准要求的校舍； □设计建造后当地设防烈度（地震动参数）提高了的校舍； □缺少勘察、设计或工程验收文件的校舍； □原勘察、设计、施工单位资质不符合要求的校舍。 勘察资料 设计文件 二、文件情况 施工资料 检测文件 竣工资料 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 耐火等级 消防 耐火等级是否符合规范要求 配套消防设施是否完好有效 安全疏散是否符合规范要求 三、综合防灾情况 地震 洪水 台风 雷击 病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝、储灰库威胁 □一级 □二级 □三级 □四级 □是 □否 □是 □否 □是 □否 历史受灾情况 是否有威胁 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 使用的防灾标准 □是 □否
其他用地安全威胁 四、历史使用和维修改造情况 五、现场检查情况 □是 □否 如有威胁请注明具体威胁情况及历史受灾情况： 六、存在的主要问题和安全隐患 □杨木檩梁 □水泥檩条 □预制空心板 □黄泥砌墙 □干打垒墙体 □墙体倾斜 □抗震设防低□无圈梁 □无构造柱 □无基础 □施工质量差、主体结构受损较严重或已明显老化 □超过设计使用年限 □其他问题和隐患： 排查结论 七、排查结论 □安全 □存在一般安全隐患 □存在重大安全隐患 需要安排的鉴定： □抗震鉴定 □安全鉴定 □抗淹没抗洪水冲击鉴定 □抗风能力验算 □其它鉴定___________________________ 排查单位(盖章) 建设部门排查人 （消防）部门排查人 水利部门排查人 国土资源部门排查人 排查人（签字） 地震部门排查人 教育部门排查人 部门排查人 部门排查人 注：此表由地方委托的排查单位填写，每栋单体建筑物填写一张。 若为当地组织有关部门和专门人员排查时，排查单位可以为校舍安全办公室盖章，但排查人必须为参加排查的专业人员或部门人员签字。
