消化道恶性肿瘤患者的营养状况及其影响因素的研究

一、一般资料

1. 性别 [单选题] * ○①男 ○②女

2. 年龄 [单选题] * ○①青年（≤40） ○②中年（40～65） ○③老年（≥65）

3. 科室： [填空题]

_________________________________

4. 床号： [填空题]

_________________________________

5. 住院号 [填空题]

_________________________________

6. 入院诊断 [单选题] * ○①胃癌 ○②结直肠癌 ○③食管癌 ○④肝癌 ○⑤胰腺癌

○⑥其他

7. 婚姻状况： [单选题] * ○①已婚 ○②未婚 ○③其他

8. 吸烟： [单选题] * ○①是 ○②否 ○③已戒烟

9. 饮酒： [单选题] * ○①是 ○②否 ○③已戒酒

10. 手术史 [单选题] * ○①是 ○②否

11. 肿瘤家族史(跟自己三代以内有血缘关系的人)： [单选题] * ○①是 ○②否

12. 合并症 [单选题] * ○①0个 ○②1个

○③2个及以上

二、患者病史

13. 体重变化 [单选题] *

○①0分：BMI≥18.5， 近1~3个月体重无变化 ○②1分：3个月内体重丢失>5%

○③2分：一般情况差或者2个月内体重丢失>5%

○④3分：BMI≤18.5， 且一般情况差或者1个月内体重丢失>5%(3个月内体 ○重丢失>15%)

14. 患者饮食情况 [单选题] * ○①0分：食欲好，摄入无减少 ○②1分：固体饮食摄入量轻度减少 ○③2分：摄入量中度减少，甚至全流食 ○④3分：低热量流食甚至饥饿

15. 胃肠道症状 [单选题] * ○①0分：食欲好，无症状 ○②1分：呕吐每日1~2次 ○③2分：呕吐每日3~5次

○④3分：频繁腹泻，呕吐每日5次以上或严重厌食

三、代谢需求

16. 发热 [单选题] * ○①0分：无

○②1分：37.2℃~38.3℃

○③2分：38.3℃~38.8℃ ○④3分：>38.8℃

17. 是否使用激素 [单选题] * ○①0分：无

○②1分：<10mg波尼松或相当剂量的其他激素/d分 ○③2分：10~30mg波尼松或相当剂量的其他激素/d分 ○④3分：>30g波尼松或相当剂量的其他激素/d分

四、体格检查

18. 下肋脂肪：(先捏自己肋缘下脂肪，再于患者比较，观察背部下肋骨轮廓) [单选题] *

○①0分：正常(两指间很厚，看不到肋骨)

○②1分：轻度(感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓) ○③2分：中度(介于两者之间)

○④3分：重度(两指间空隙很少，甚至贴紧，下肋骨明显突出)

19. 锁骨：(胸部三角肌：看锁骨是否突出) [单选题] * ○①0分：正常(男性看不到锁骨；女性看到锁骨但不凸出) ○②1分：轻度(部分凸出) ○③2分：中度(凸出) ○④3分：重度(明显凸出)

20. 股四头肌(大腿)： [单选题] * ○①0分：正常(圆形，张力明显) ○②1分：轻度(轻度销售，肌力较弱) ○③2分：中度(介于两者之间)

○④3分：重度(大腿明显消瘦，几乎无肌张力)

21. 腓肠肌(小腿)： [单选题] * ○①0分：正常(肌肉发达) ○②1分：轻度(瘦，有肌肉轮廓) ○③2分：中度(瘦，肌肉轮廓模糊)

○④3分：重度(瘦，无肌肉轮廓，肌肉松垮无力)

22. 足踝部水肿(患者仰卧，按压5s) [单选题] * ○①0分：正常(无凹陷) ○②1分：轻度(轻微的凹陷) ○③2分：中度(介于两者之间)

○④3分：重度(凹陷非常明显，不能回弹)

23. 腹水(检查有无移动性浊音、振水音、腹围是否增大) [单选题] * ○①0分：正常(无移动性浊音、无振水音、腹围无增大) ○②1分：轻度(左右侧卧时有移动性浊音) ○③2分：中度(患者平卧时有振水音)

○④3分：重度(患者感到腹胀明显，复腹围增大)

五、实验室检查

24. 血清白蛋白(g/L) [单选题] * ○①0分：≥40 ○②1分：35~39 ○③2分：30~34 ○④3分：<30