医院护理质量安全管理目标及实施计划

在质量与安全管理委员会领导下，以质量管理为核心，技术管理为重点，组织管理为保证，使护理业务不断向深发展。 一、护理质量安全目标

目标值 项目 分值 1. 执行制度 2. 整体护理 3. 危重患者护理 4. 责任护士工作质量 5. 急救物品完好率 6. 护理安全目标管理 7. 消毒隔离 8. 护理文书 9. 病区管理 10.护士长工作质量 11.满意度 12.基础护理操作 13.专科护理操作 14.护理理论考试 ≥95 ≥95 ≥90 ≥90 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥95 ≥90 ≥90 ≥80 合格率 ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% 100% 100% 100% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% 100% ≥90% 100%

二、目标实施措施：建立质控管理网络，全员参与质量管理，持续提升护理质量，保证患者安全。以病人为中心查找问题，重视问题改进。

1、修订完善护理质量安全管理委员会职责，每季度召开会议，讨论、分析护理质量检查中存在的问题，并按照PDCA模式进行改善。

2、依照“省级综合医院评审标准实施细则”、“省优质护理服务十化标准”等修订和完善护理质量评价标准；

（1）整合部分护理质量评价项目：使质控管理由横向重叠向纵深及针对性延伸，达到项目的持续改进；

（2）增加层级考核内容：对护士长、护士日常行为规范进行考核； （3）贴合临床实际：以病人为中心查找问题，重视问题的改进；

（4）质控标准个性化：修订对特殊护理单元的质量管理与检查标准，使质控标准更具针对性（手术室、消毒供应中心、新生儿监护室等）。

3、落实三级护理质量控制管理体系，充分发挥其职能作用，扎实做好护理质量控制。

附表一：一级质控实施计划：由科室一级质控组成员按计划落实

检查项目 1、危重患者管理 长期卧床患者、手术患者、复杂疑难患者等。 ①分级护理落实：每周至少检查2次，每次检查4—5人次； ②临床用血护理质量：此项必须检查，检查例次占全月输血例次2、执行制度 的70%以上；如无输血病人，可采取提问的方式，督促护士掌握相关知识。③其它核心制度，每周检查一次。 3、护理安全目标管理 4、整体护理 5、急救药品、抢救设备 6、整体护理责任护士工作质每月将全部护士检查一次 量 7、消毒隔离 8、护理文书 9、病区管理 10、门诊及重点部门 11、住院病人满意度调查 12、护理技能培训考核 13、护理理论培训考核 每周检查1-2次 每周检查1-2次，每次检查5—8人次 每周检查1-2次 每周检查1-2次 每周检查1-2次 每月培训考核一次 每月培训考核一次 每周检查1-2次 每周检查1-2次 每周检查1-2次 检查频次 ①每周检查1-2次，每次检查2—5人次；②无危重患者，此项查附表2：二级质控实施计划：由护理质量委员会成员组成的质控组落实

分组 1、危重患者管理组 组员： 组长： 2、执行制度管理组 组员： 3、护理安全目标管理组 4、整体护理管理组 组员： 5、急救药品、抢救设备管理组 6、整体护理责任护士工作质量组 7、消毒隔离管理组 组长： 全部病区 每季度检查一次 组员： 组长： 全部病区 每季度检查一次 组员： 组长： 全部病区 每季度检查一次 组员： ⑴终末病案护理文书管理组 组长： 组员： 8、护理文书管理组 ⑵现运行病历护理文书管理组 组长： 组员： 组长： 9、病区管理组 组员： 10、护士长工作管理组 11、门诊及重点部门管理组 组长： 全部病区 每季度检查一次 组员： 组长： 组员： 门诊及重每月检查一次 点部门 1—12月 全部病区 每季度检查一次 全部病区 每季度检查一次 组长： 全部病区 每季度检查一次 组员： 组长： 全部病区 每季度检查一次 全部病区 每季度检查一次 检查人员 组长： 全部病区 每季度检查一次 检查科室 检查频次 检查月份 病区、门12、护理技能培训考核组 组长： 诊、重点组员： 部门 病区、门13、住院病人满意度调查组 组长： 诊、重点组员： 部门 N0、N1级护士每季组长： 14、护理理论考核 组员： 全院护士 N3、N4级护士每半年考试一次 度考试一次；N2、 每季度调查一次 每月培训考核一次 附表三：三级质控实施计划：由主管院长、护理部主任、副主任落实

分组 护理行政查房：组长： 护理服务、护理组员： 管理等 组长： 1、危重患者管理 组员： ①分级护理落实、临床用血护理质量：组长： 2、执行制度管理 组员： 3、护士长工作管理 4、门诊及重点部门管理 5、随机项目 组员： 组长： 6、死亡病例讨论 组员： 全院 理部组织并参加讨论。通过讨论查找重点部门 科室死亡病例，及时通知护理部，护1—12月 组长： 组员： 组长： 组员： 组长： 重点部门 ②其它核心制度，每季度检查一次 病区、门诊、每季度检查一次 重点部门 门诊及重点每月检查一次 部门 病区、门诊、每月检查一次 1—12月 1—12月 9月、12月 3月、6月、病区、门诊、每月检查一次 7月、10月 1月、4月、全部病区 每月检查一次 1—12月 重点部门 病区、门诊及每月检查一次 1—12月 检查人员 检查科室 检查频次 检查月份 工作中安全隐患和存在的问题，进行工作改进。 三、质控方法

1、病区护理质量控制组：修订病区护理质量控制组职责，强调全员参与质量管理，做到质量管理人人有责。

2、护理部护理质量控制组：（1）以护理业务查房为载体，成立护理业务查房组织体系，护理部主任参加并负责；（2）护理部质控组交叉检查，对护理工作进行系统和个案追踪，查找、分析护理整体工作存在的问题，对存在的问题分项进行反馈，并共同对系统和流程进行整体改进；（3）增加护理部随机检查项目：根据护理实际情况，护理部随时进行随机项目的检查。

3、多部门联合考核：与医务科、药剂科等部门联合查房，共同检查、分析、改进质量问题。

4、检查方法：体现“以患者为中心”、用数据说话，注重从患者身上发现质量问题，检查体现科学化、规范化、标准化、信息化，从质量检查的数据中分析、发现护理质量的薄弱环节，从而达到持续改进。

5、加强护理部质控组成员的管理：（1）分级召开座谈会修订质量标准；对修订的标准进行培训、解读，达到全体护理人员知晓标准；（2）列出全年质控计划，除常规业务查房外，负责本项目质量的持续提高；（3）每季度进行质量小结。

6、护理安全管理：（1）不良事件管理：修订护理不良事件管理制度，界定惩罚与非惩罚性不良事件：（2）注重改进，减少同类事件的发生；（3）注重流程再造：利用不良事件管理结果，修订完善相关制度和流程；（4）每季度召开安全报告会，激发护理人员杜绝、防范不良事件的意识和能力；（5）加强对压疮、跌倒/坠床风险评估，评估率达到100%。

四、护理质量安全考评细则

（一）护理质量管理委员会制定全院的质量安全检查标准，每月根据质量安全检查计划，对全院进行检查。

（二）各质量安全检查小组对检查中存在的薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量安全管理委员会办公室，由护理质量管理委员会办公室全面总结后反馈到科室。

（三）护理质量安全管理委员会每月召开一次护理质量分析反馈会，汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。

（四）护理部质控组与质控小组检查所得的分值的最后折合分数相加为最后得分，满分100分。

（五）护理部质控组每月按照质控计划进行检查，护理部主任夜查岗和行政查房、周二晚上查岗按照护理质量标准的内容等进行抽查，发现一项不合要求扣1分，严重违反核心制度（如护理并发症、不良事件隐瞒不报等）一项扣5分，所得的分值占总分100分的90%折算。

（六）由质控委员组成的质控小组按照检查表格内容进行质控，每项不合要求的内容按照扣分标准进行扣分，严重违反核心制度（如护理并发症、不良事件隐瞒不报等）相应项目扣分，所得的分值占总分100分的10%折算。

（七）危重患者护理质量每月检查，无危重患者时，检查长期卧床患者、手术患者、复杂疑难患者等。每月每科抽查1名危重患者，所得分值为危重患者得分。

（八）内科系统、外科系统、重点部门分别进行质量排名。 （九）加分情况

1、每季度抽考科室1名护士进行技术操作考核，该护士考核的分数代表科室操作分数，考核成绩在前三名的，在科内护理服务之星评比中每人奖励1分，护理部给予奖励。

2、每月回访中心回访时，如果患者提出表扬护士个人的，在科内护理服务之星评比中每人奖励1分，护理部给予奖励。 （十）减分情况

1、护理部组织的业务考试成绩<80分者为不合格，扣科室质量总分1分。进行补考直到合格。

2、护理部组织技术考核成绩<90分者为不合格，扣科室质量总分1分。进行补考直到合格。

3、护理质控检查一项不达标扣科室质量总分数1分。

4、凡发生医疗事故者，医院电话回访、投诉、网上发帖有问题者，扣科室质量总分2分，按照医院规定对责任人进行经济处罚上报绩效办。

5、在满意度调查、电话回访等过程中，患者提出不满意意见或建议，扣科室质量总分1分。

十一、医院或护理部布置的指令性工作如：各种竞赛活动等，在护士长管理考评中作为指令性工作考核的内容。